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病历资料授权书

合同编号：__________

病历资料授权书

一、授权方信息

1.1授权方名称：____________________

1.2授权方地址：____________________

1.3授权方联系人：____________________

1.4授权方联系电话：____________________

二、被授权方信息

2.1被授权方名称：____________________

2.2被授权方地址：____________________

2.3被授权方联系人：____________________

2.4被授权方联系电话：____________________

三、授权内容

3.2授权方承诺，资料系其合法拥有，不存在任何争议、纠纷或侵权行为，且资料的提供不违反任何法律法规、政策及合同约定。

3.3被授权方应妥善保管和使用资料，不得泄露、转让、出租、公布或以其他方式向任何第三方提供资料，除非得到授权方的书面同意。

3.4被授权方在使用资料时，应尊重资料中涉及的个人信息和隐私，遵守相关法律法规，不得用于任何非法用途。

四、授权期限

4.1本协议的有效期限为______年，自双方签字盖章之日起计算。

4.2在本协议有效期内，被授权方有权根据本协议的约定使用资料。

4.3本协议到期后，如双方无异议，本协议自动续约______年。

五