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医务科周汇报（2013.7.12-7.18）

一、运行病历专项检查评价、考核、持续改进情况分析

本周医务科质控办根据“三甲”评审细则第4.5.7.3条（根据《病历书写基

本规范》，对住院病历指控实施监控与评价）对运行病历的质量进行专项检查与

监管，以促进我院运行病历质量的提高。

计划（plan）

1、根据2010版卫生部《病历书写基本规范》的要求规范住院病历书写，提

高病历内涵质量。

2、参照我院《运行病历质量评定标准（试行）》及《住院病历质量评价表》

进行评审。

3、通过评价、分析、反馈及整改，使归档甲级病案率达到100%以上，杜绝

丙级病历。

4、检查日期：2013年7月1日-11日。

实施（do）

1、临床科主任对归档病例份份过关，科室质控员不定期抽查运行病例，以

促进科室病历质量的提高。

2、及时与各科科主任进行沟通，以科主任为带头人对运行病历进行自查自

纠，提出问题，解决问题。

3、于2013年5月8日对2011-2013年新入院临床医生、规培医生、实习生

及进修生进行了《病历书写基本规范》的专项培训。

4、对既往检查中病历书写存在较多问题的科室，如神经外科、乳腺外科、

血管外科、骨一科、骨二科、心胸外科、甲状腺外科进行重点监控，发现问题及

时反馈；并应康复科、泌外科、神经内科邀请进行专题培训。

5、针对入院评估表执行率低的情况，5月份医务科与信息科沟通后，信息系

统设臵了新入院患者不及时进行病情评估，就无法下医嘱的程序。

检查中发现的主要问题及反馈（check）

本次运行病历检查覆盖了所有临床科室，每个科室各抽查3份运行病历，共

99份（内科54份、外科45份），参照我院《运行病历质量评定标准（试行）》

及《住院病历质量评价表》进行评分，平均分92.68分（内科95.32分、外科

89.51分）；其中有8份不合格病历。

1、各科室得分情况分布

排名科室7月份平均分1月份平均分变化趋势

1血液科97.393.33↑

2综合ICU97/-

2乳腺外科9788.6↑

3急诊ICU96.6/-

3肾内科96.697.33↓

3呼吸科96.697↓

4消化科9691↑

5皮肤科95.895.67↑

6内分泌科95.693↑

6儿内科95.693↑

7神经内科94.75/-

8血管外科94.6784↑

8儿眼科94.6796.6↓

9心内科94.6690.88↑

10中医科94.3397