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手术病人术前评估石洞中心卫生院张云海2015年9月

术前评估详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查，以便发现问题，估计病人的手术耐受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。

综合评价病人的手术耐受力可以归纳为二类：?耐受力良好：病人的全身情况良好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。术前只要进行一般性准备。?耐受力不良：病人的全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。

一、体能状态?病人的体能状态也是很重要的指标，通过对病人日常活动能力的了解，从而估计病人的最大活动能力。现用代谢当量水平（metabolicequivalentlevels，METS）表示。良好的体能状态，体能活动一般可大于7METS；中等体能状态为4~7METS。若METS小于4则提示病人体能状态差。由于METS与病人体力活动时氧消耗密切相关，目前已有不同的体力活动测试出的METS值（表61-4）。

代谢当量的计算?体力活动?休息METs1.00?户内行走1.75?吃、穿洗漱?平地行走100~200米2.752.75?轻体力活动、如用吸尘器清洁房间等3.50?整理园林如耙草、锄草等?性生活?上楼或登山4.505.255.50?参加娱乐活动如跳舞、高尔夫、?保龄球、双打网球、投掷垒球、足球?参加剧烈体育活动，如游泳、单打网球、足球、篮球?重体力活动如搬运重家具、擦洗地板?短跑6.07.58.08.0

二、外科手术危险性?不同的外科手术类型会对病人产生不同的应激反应而产生不同的影响。如老年急诊病人行腔内手术可能伴有大出血或体液丢失，因此属高危。而血管外科手术不仅对病人血液动力学影响大，且常伴有冠心病或术前存在心肌梗死。根据不同类型的非心脏外科手术操作与围手术期发生心脏原因并发症或死亡的机会而分为高、中、低危。

手术种类与危险程度分级高危手术中危手术低危手术心脏意外≥5%心脏意外≥1%＜5%心脏意外＜1%①急诊大手术，特别①颈动脉内膜剥脱术；①内窥镜操作；是老年病人；②头、颈部手术；②体表手术；③胸，腹腔内手术；③白内障手术；④矫形外科手术；④乳房手术。⑤前列腺手术。②主动脉或其他大血管手术；③周围血管手术；④预计长时间的外科操作，伴大量液体或（和）血液流失。

三、术前评估—心脏病依据病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，从而预计对麻醉和手术的耐受情况在临床实际工作中有价值。目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，对心脏病人心功能进行分级：Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；Ⅱ级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感。此是多年来传统分级，就原则而论仍有实用价值。若心功能为Ⅰ-Ⅱ级病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。Ⅳ级病人则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大。Ⅲ级病人经术前准备与积极治疗，可使心功能获得改善，增加安全性。由于心功能分级参差太大，量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此目前以采用多因素分析法作为补充。

术前评估指南?1996年美国心脏学会/美国心脏协会（ACC/AHA）认为根据病人的危险因素、体能状况和外科手术的危险性，对非心脏手术病人围手术期心血管评价提出了指南。指南认为根据病史和体格检查的结果，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（如表1）。可作为判断和处理病人的依据。

术前评估指南心血管疾病临床危险因素分级：（1）高危①近期心肌梗死病史（心梗后7～30天）伴严重或不稳定心绞痛；②充血性心力衰竭失代偿；③严重心律失常（高度房室传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制）；④严重瓣膜病变。（2）中危①心绞痛不严重（稳定性）；②有心肌梗死病史（超过一个月）；③曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰；④糖尿病（需胰岛素治疗）。⑤慢性肾功能不全；（3）低危①老年；②心电图异常（左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常）；③非窦性节律（房颤）；④有脑血管意外史；⑤高血压未得到控制。

心脏病病人非心脏手术的心脏危险性评估手术危中危（功能评价）低危（功能评价）高危险程度差好差好取消延进一步进一步进一步不需检高危缓手术检查检查检查查手术取消延进一步不需检不需检不需检中危低危缓手术检查查手术查手术查手术取消延可能不需检不需检不需检查手术查手术查手术缓手术检查

l2007年ACC/AHA补充方案认为，心肌梗