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附件1
安全评价机构资质申請書
及材料清單
（）
單位名称（盖章）：
填表曰期：年月曰
申請單位基本状况
單位名称
注册地址
办公地址
统一社會信用代码
资质证書编号
（初次申請不填）
信息公開网址
法定代表人及電话
传真
联络人及電话
固定资产总值（萬元）
工作場所建筑面积
档案室面积
专职安全评价師数量
注册安全工程師数量
拟申請的法定
安全评价业务范围
□煤炭開采业
□金属、非金属矿及其他矿采选业
□陆地石油和天然气開采业
□陆上油气管道运送业
□石油加工业，化學原料、化學品及醫药制造业
□烟花爆竹制
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