医院感染管理核心制度培训课件.pptx

医院感染管理关键制度;目录;（一）医院感染管理组织建设及责任制

一、医院感染管理工作是在院长和分管副院长领导下，由医院感染管理科、医务科、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供给室、手术室、设备科、总务科等科室主要责任人和抗感染药品临床应用教授组成医院感染委员会，下设医院感染管理科，各科室由科主任及护士长和监控医师、监控护师组成科室医院感染管理小组。

二、医院感染管理各级人员要推行各自职责开展医院感染管理工作。

三、医院感染委员会制订切实可行医院感染管理标准及实施细则，加强医院感染管理，有效地预防和控制医院感染，以保障医疗安全。;四、各科室按照本科室医院感染管理规章制度和工作规范，严格执行相关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院感染。科主任作为科室医院感染管理第一责任人，护士长作为科室医院感染管理主要责任人，应切实推行职责，强化管理，科室医院感染管理小组组员配合科主任、护士长做好日常监管和教育工作，

五、医院感染管理委员会、院感科认真推行监管职能，加强对全院各科室医院感染管理工作进行指导管理、督促检验。

六、责任追究：每个月依据医院感染管理考评标准处罚。

;（二）感染病例监测、汇报与控制制度

一、医院感染病例监测制度

1、医院各病区管床医师必须对每例病人实施住院全程医院感染监控，病人入院后24小时内及时填写《医院感染发病率调查表》并对病人感染动态进行监控。

2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊疗标准》进行初步诊疗，及时进行病原学检测而且确保感染病例病原微生物送检率＞50％。

3、了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危原因、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。

4、医院感染管理科必须对感染上报病例进行核实并和临床共同采取控制办法。;5、医院感染管理科每季度将监测资料进行汇总、分析，向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，以《医院感染信息》形式向全院医务人员反馈，特殊情况应及时汇报和反馈。

6、医院感染管理科依据医院感染危险原因、易??人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标每年不少于2项。应定时对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进办法。

7、科室感染监控医生督促科室及时对本科室感染病例进行上报并对每个月出院病历进行审核进行查漏补报工作。

8、科室按感染管理科监测要求亲密配合实施医院感染监测方案。;二、医院感染病例汇报制度

1、医务人员应认真学习卫生部《医院感染诊疗标准》，明确医院感染定义，掌握各系统、各部位医院感染诊疗方法和关键点，发觉医院感染病例要及时汇报。

2、诊疗明确感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历汇报卡”汇报医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3、确诊为传染病医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》相关要求进行汇报。

4、临床医护人员发觉有医院感染流行趋势时，马上向医院感染管理科汇报，主动调查发病原因，寻找感染源和路径，控制蔓延，采取有效控制办法；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发汇报及处置管理规范》进行上报。;三、医院感染病例控制制度

1、当出现医院感染病例时，及时进行病原微生物检测，而且确保感染病例病原微生物检测率＞50％。

2、科室经治医师要依据病原学检验结果合理选取抗感染药品。

3、临床科室与医院感染管理科及时沟通，主动采取对应控制办法。

4、确诊为传染病医院感染病例，应按传染病相关要求进行处置。;医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度

一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报

1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应马上汇报医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，院感科应于第一时间抵达现场进行调查处理，采取有效办法，控制医院感染暴发；

2、经调查证实发生以下情形时，应该于12小时内向所在地县级地方人民政府卫生行政部门汇报，并同时向所在地疾病预防控制机构汇报。

（1）5例以上医院疑似感染暴发

（2）3例以上医院感染暴发;3、发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范（试行）》要求2小时内向所在地县级地方人民政府卫生行政部门和疾病预防控制机构汇报：

（1）10例以上医院感染暴发事件

（2）发生特殊病原体或者新发病原体医院感染

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果医院感染;二、汇报内容

汇报内容包含：

医院感染暴发发生时间和地点、感染初步诊疗、累计感染人数、感染者当前健康情况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染路径及事件原因分析、相关危险原因主要检测结果、采取控制办法、事件结果及下一步整改工作情况等。;三、出现医院感染流行或暴发趋势