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门诊拒绝住院知情同意书
XXX
XXX
姓名科别放疗编号门诊号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受住院治
疗，但是患者或家属拒绝或者放弃住院治疗：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法
定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃住院治疗，医生不能更好的全面了解患者
的病情，延误患者的诊断
及治疗。
2、拒绝或放弃住院治疗，医生在患者治疗期间不能更好
的观察患者病情变化，使
放疗期间出现的不适反应加重，甚至放疗中断，增加患者
的痛苦，甚至可能导
致不良后果，为以后的诊断和治疗增加困难。
3、拒绝或放弃住院治疗，有可能增加患者其他不可预料
的风险及后果。医生陈述
我已经告知患者住院治疗的重要性和需要性和拒绝或者放
弃住院治疗的风险及后果，向患者、患者家族或患者的法定监
护人、受权委托人告知，而且解答了关于拒绝或者放弃治疗的
相关问题。
医生签名签名日期年月日患者知情选择
我的医生已经告知我住院治疗的重要性和必要性以及拒绝
或者放弃住院治疗的风险及后果，但仍拒绝住院治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日联系电话：
1关系住址
2关系住址
XXX同意或拒绝住院治疗告知书
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