病历书写培训讲座.pptx

第三篇病历书写主讲周毅教授病历书写培训讲座第1页

题目：病历书写课时安排（3课时）教学课型（理论课）教学目标要求:◆熟悉病历基本要求◆熟悉入院统计、再次入院统计、二十四小时内入出院统计、病程统计、讨论统计书写要求。◆掌握住院病历书写要求。◆了解知情同意书项目病历书写培训讲座第2页

教学重点与教学难点:◆住院病历书写要求教学方法:◆课堂讲授教学伎俩:◆多媒体病历书写培训讲座第3页

第三篇病历书写P223第一章病历书写基本规则和要求◆病历定义：医务人员在医疗工作中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和,包含门(急)诊病历和住院病历。◆病案：归入病案室病历，是患者住院全部医疗、护理统计及各种检验汇报单汇总而成医疗档案。病历书写培训讲座第4页

◆病历书写：医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。

实习医务人员

试用期医务人员（毕业后第一年）病历书写培训讲座第5页

◆病历是全部医疗过程真实统计◆病历是含有法律效应力医疗文件◆患者有权：复印：

门诊病历、住院病历

体温单、医嘱单

检验汇报、医学影像资料

特殊检验同意书、手术同意书

手术及麻醉统计单、病理资料

护理统计等病历书写培训讲座第6页

◆临床医生书写病历主要性

是临床医师基本功

反应临床医师医疗水平

反应临床医师工作态度

病历是医院医疗主要文件

病历是医疗质量考查主要文件◆书写病历方法

传统手写方法

电脑书写打印病历书写培训讲座第7页

◆实习生责任

负担入院统计书写

带教老师修改,必要时重抄

病情统计书写

开化验单,贴化验单

完全病历书写:10份

在带老师指导下开医嘱

管理病人

负责医生办公室卫生,文件整理等

学会交往病历书写培训讲座第8页

病历地位与作用

是患者诊疗原始资料

是医务人员技术水平评定依据

是再次就诊时参考资料

主要教学资料

临床科研主要素材

是含有法律依据效力主要文件病历书写培训讲座第9页

一、卫生部印发《病历书写基本规范》卫生部印发《病历书写基本规范》2月5日,要求从3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后《病历书写基本规范》，于颁布《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔〕190号)同时废止。病历书写培训讲座第10页

二、病历书写基本要求1．病历书写应该：◆客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门诊病历:及时书写

急诊病历:接诊同时或处理完后及时书写

入院统计:次日上级医师查房前完成,最迟不应在患者入院二十四小时内完成。

危急诊病历：及时完成或在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间病历书写培训讲座第11页

2．病历书写应该使用：◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。◆计算机打印病历应该符合病历保留要求。3.病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。病历书写培训讲座第12页

4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。5.病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。病历书写培训讲座第13页

6.病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写培训讲座第14页

7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。统计时间注明:◆年、月、日◆急诊、抢险：统计到时、分，采取24h制和国际统计方式，如-01-05，15：08病历书写培训讲座第15页

8.对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。◆患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；◆患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；病历书写培训讲座第16页

◆为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。◆因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近