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抗心律失常药物【案例一】

心律失常即心动频率和节律的异常。单纯无危害的心律失常如早搏（心脏早搏，是指在心脏的搏动过程中，有时会发生一个或数个提前出现的异位搏动，是最常见的异位心律。又称为期前收缩，简称早搏）等无需治疗；如果出现严重的心律失常如持续的室上性和室性心动过速、心房和心室颤动或扑动等则可造成心脏泵血功能发生障碍，产生临床症状,严重影响生活质量和活动能力,甚或引起死亡或猝死。?某患者，男性，43岁，主因“发作性心悸10年，再发2小时”就诊。该患者于10年前开始常无明显诱因出现心悸，突然发作、突然终止，每次发作持续数分钟至几小时不等，未系统诊治。入院前2小时无明显诱因上述症状再发而来就诊，门诊查心电图异常收入院。?查体：BP95/60mmHg双肺呼吸音清，心率168次/分，律齐，未闻及病理性杂音，未见其他阳性体征。ECG：室上性心动过速。?初步诊断：心律失常—阵发性室上性心动过速。处理：5%葡萄糖液20ml+心律平70mg缓慢静脉推注，1分钟后转为窦性心律。

?问题：?1.心律平治疗阵发性室上性心动过速的机理是什么？?阻滞心肌细胞钠离子通道①抑制0期和舒张期钠离子内流降低动作电位0相上升速率和幅度?②减慢心房心室和浦肯野纤维的传导作用③降低浦肯野纤维自律性，延长APD（动作电位）和ERP（有效不应期）④较弱的肾上腺受体阻断作用和钙慢通道阻滞作用⑤较弱的负性肌力作用消除冲动形式及传导异常

?2.还有哪些药物可以治疗阵发性室上性心动过速？?氟卡尼：【适应症】适用于室上性心动过速，房室结或房室折返心动过速，心房颤动，儿童顽固性交界性心动过速及伴有应激综合征者。对其他抗心律失常药无效的病人，氟卡胺常有效。?【优势】对心率影响不明显，有负性肌力作用。对心功能代偿不全的患者，可使收缩压降低，肺楔嵌压明显升高，外周阻力变化不大。使左室每搏指数和射血分数、心输出量均降低?【注意】(1)副作用较轻，但易疏忽而导致中毒。?(2)常见的副作用有感觉异常，嗜睡，头昏，视力障碍，恶心，低血压，心动过缓等。严重时可出现心力衰竭。?(3)有致快速型心律失常作用。?恩卡尼

?恩卡尼【适应症】适用于室性早搏、室性心动过速及心室颤动。也可用于室上性心动过速，对折返性心动过速。【注意】1．因可抑制室内传导，不宜与奎尼丁或丙吡胺合用。2．不良反应有室内传导阻滞、窦性心动过缓、暂时性低血压、胃肠道不适、口舌金属味、头昏、头痛、视力模糊、复视、小腿痉挛、震颤、共济失调等。

李某，男，60岁。患有原发性高血压20余年，由于治疗不规律（使用药物不祥），血压控制不理想。1年来劳累、饱食或说话过多时感心悸、气喘、咳嗽，近一周症状逐渐加重，夜间时有憋醒，呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰。体检：呼吸32次/分,心率102次/分，血压150/110mmHg，端坐呼吸，双肺底部湿性啰音。心界扩大，心尖搏动增强，主动脉瓣区第二心音亢进。影像学及超声检查显示左心室肥厚。诊断：①高血压病（3级）；②高血压性心脏病（心功能IV级）。治疗：吸氧，治疗药物：氢氯噻嗪、卡托普利、强心苷和硝酸甘油等。好转出院后使用卡托普利、氢氯噻嗪、螺内酯和卡维地洛。

?治疗心力衰竭的药物有几类？?上述各种药物应用的依据是什么？

心肌收缩功能降低或障碍导致心输出量降低和机体组织供氧和代谢的血液供应减少心肌的收缩力降低心室肥大心脏功能衰竭。

呼吸困难、咳嗽、肺水肿

度加心

强心苷(一)3Na+2K+NKA[K]i+AP[Na]i+[Ca2+]iNKA=Na+-K-ATP酶+NCEAP=动作电位NCE=钠钙双向交换图26-4强心苷作用机制示意图

本药结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断Na＋-K＋和Na＋-H＋交换，结果Na＋、C1－和水排泄增多，K＋、Mg2＋和H＋排泄减少，对Ca2＋和P3－的作用不定。由于本药仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱。另外，本药对肾小管以外的醛固酮靶器官也有作用。

患者，男，68岁，患有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿10余年。1周前伤风感冒，发烧、咳嗽、咳痰、胸闷、气短、心悸、乏力、双下肢浮肿，尿量减少，食欲减退。在当地卫生所诊治，静脉输液（药物不祥），口服药物有氢氯噻嗪25mg，每天2次，地高辛0.25mg，每天3次，近2天呼吸困难和心悸加重，头痛，眩晕，失眠；厌食、腹胀、恶心、呕吐；出现緑视及视物模糊不清等。急诊入院。体格检查：体温36.7℃，脉搏92次/分，不规则，呼吸32次/分，血压110/70mmHg。神志恍惚，紫绀、颈静脉怒张，肺部有干湿啰音，哮鸣音，杵状指，心界扩大，心律不齐，三尖瓣区闻及收缩期杂音，剑突下有明显心脏搏动，肝脏大、肝颈