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糖尿病防治管理中心实施方案

根据《海南省2022年“2+3”健康服务包试点实施方案》（琼

卫健服函〔2022〕3号）及《琼海市“2+3”疾病防治体系建设

试点实施方案（试行）》等文件要求，加快建立糖尿病“预防—

诊治—管理”医防融合服务新模式，结合国家糖尿病标准化防控

中心（DiabetesPreventionandControlCenter,以下简称

DPCC）建设项目和我院实际，制定本试点实施方案。

一、xxx糖尿病防治管理中心组成

组长：

办公室设在xxx公共卫生科，办公室主任：

执行组长：

执行副组长：

组员：

协助组员：xxx医共体分院全体医生及护士（分工及职责详

见附表2-1）

二、办公室职责

1、总负责人，负责工作决策、部署，提供人、财、物等保

障；制定针对性激励考核方案。

2、负责项目的统筹实施；统筹协调部门工作；定期召开工

作推进会；落实激励考核方案；项目执行情况监督。

三、执行组长职责

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1、负责统筹本地区糖尿病防治管理中心的建设。

2、负责建设糖尿病专病门诊，承担本地区的糖尿病防治工

作技术指导职责，负责糖尿病轻中度并发症患者的诊治工作。

3、按照国家糖尿病标准化防控中心（DPCC）糖尿病诊疗规

范，制定个体化、规范化的治疗方案，实施患者年度专科体检，

并发症筛查。

四、组员职责

1、医生职责：负责DPCC糖尿病标准化门诊日常诊疗工作；

与护理团队共同完成糖尿病患者的连续管理；承担与下级医疗机

构的带教培训等事宜；评估糖尿病患者的病情，开展双向转诊工

作。

2、护士长职责：承担护理团队在DPCC糖尿病标准化门诊的

统筹管理工作；制定糖尿病随访管理、健康教育等工作计划；组

织开展对下级医疗机构的健康教育及健康管理的进修培训。

3、护士职责：承担DPCC糖尿病标准化门诊的就诊登记、体

格检查、报告打印等工作；开展对就诊患者的健康教育、随访跟

进工作；引导患者有序就诊，进行居家管理指导。

4、公卫主任职责：与社康主任共同制定本机构内糖尿病管

理工作方案；统筹安排辖区内常驻居民的糖尿病筛查工作；负责

公卫医师工作指导、督查、培训；协调公卫与临床工作，形成糖

尿病管理闭环；协助并监督公卫医师定期进行糖尿病防控宣讲。

5、检验人员：按规范开展DPCC糖尿病标准化门诊的检验检

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查；对仪器和设备进行管理，保障设备和系统的数据自动传输。

五、协助组员职责

1、负责辖区糖尿病防治管理建设门诊，组建工作小组，加

强能力提升，负责糖尿病基础诊疗工作。

2、按糖尿病技术指导方案，规范制定个体化、规范化的治

疗方案，对疑难患者及时上转至上级医疗机构进行就诊。

3、利用现有的居民健康档案，完成年度体检和糖尿病全人

群筛查工作。

六、场地设置。结合医院现有场地条件，建设整合面积≥50

㎡的DPCC糖尿病专病门诊（建设清单详见附表2-2）。

七、设备配置。根据糖尿病综合代谢评估、并发症诊治、规

律随访及健康教育等工作的需求，DPCC糖尿病专病门诊需完成

标准化的设备配置（设备配置详见附表2-3）。

八、信息化建设。利用统一的信息系统。

九、药品配备。需配备全种类降糖药物及降压、调脂、降尿

酸、抗血小板、治疗并发症等药物，负责根据省级糖尿病相关药

品同质化目录完善各类药品。

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