急性肾损伤病例讨论.pptVIP

急性肾衰竭首先要纠正可逆的病因。对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行治疗，包括扩容，处理血容量不足、休克和感染等。肾前性AKI早期需积极恢复有效血容量。影响肾灌注或肾毒性的药物应停用。积极纠正肾后性因素：前列腺肥大引起的肾后性AKI应及时通过膀胱留置导尿纠正，各种原因引起的肾盂积水通过肾盂造瘘纠正。1.尽早纠正可逆病因在AKI的起始期和进展期及时干预治疗肾前性AKI必须尽快纠正肾前性因素。及时解除梗阻（尿潴留和肾盂积水）肾性AKI病情复杂，治疗困难。继发于肾小球肾炎、血管炎的AKI常需接受免疫抑制治疗。怀疑AIN时，需尽快明确并停用可疑药物，确诊后可给与糖皮质激素治疗。1.尽早纠正可逆病因2.维持体液平衡每日补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量每日补液量=前一日尿量+500ml维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。AKI患者每日所需能量为每公斤147kJ。由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质应限制为0.8g／(kg·d)，对于高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄人量可放宽。不能口服的，需静脉营养补充营养。3.饮食和营养高钾血症：应密切监测心率和心电图，并予以紧急处理：10%葡萄糖酸钙10-20ml,缓慢静脉注射；11.2％乳酸钠或5％碳酸氢钠静脉注射；静脉注射50％葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6-12U；口服离子交换(降钾)树脂(15-30g，每日三次)；透析是最有效的治疗。4.高钾血症碳酸氢根离子浓度低于15mmol/L，可选用5％碳酸氢钠100-250ml静滴；对于严重酸中毒者，HCO3-应立即开始透析。

5.代谢性酸中毒临床表现与一般心力衰竭相似，治疗措施亦基本相同。AKI病人对利尿剂的反应很差，对洋地黄制剂疗效也差，加之合并电解质紊乱和在肾衰竭时洋地黄肾脏排泄减少，易发生洋地黄中毒。药物治疗以扩血管为主，使用减轻前负荷的药物。容量负荷过重心力衰竭最有效的治疗是尽早进行透析治疗。6.心力衰竭是常见并发症，也是死亡主要原因之一。应尽早使用有效抗生素。7.感染根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。?透析治疗指征：肺水肿、心力衰竭、心包炎和严重脑病，高钾血症，严重代谢性酸中毒，尿毒症脑病、容量负荷过重对利尿剂治疗无效者等。?重症患者倾向于早期进行透析，其目的是：①尽早清除体内过多的水分和毒素；②纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境；③有助于液体、热卡、蛋白质及其他营养物质的摄人；④有利于肾损伤细胞的修复和再生；⑤减少并发症和病死率，提高存活率。8.肾脏替代治疗?透析方法包括：间歇性血液透析(IHD)、腹膜透析(PD)或连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)。?腹膜透析无需抗凝和很少发生心血管并发症，适合于血流动力学不稳定的病人，但其透析效率较低，一般适用于非高分解代谢、无多器官功能障碍的ARF。?CRRT包括连续性动-静脉血液滤过(CAVH)和连续性静-静脉血液滤过(CVVH)等，适用多脏器衰竭患者，因具有血流动力学稳定，每日可清除水分10L-14L，保证了静脉内高营养。但要注意监护，注意肝素用量。8.肾脏替代治疗多尿开始时，肾小球滤过率未完全恢复，肾小管的浓缩功能仍较差，治疗仍应维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。已施行透析的患者，仍应继续透析。多尿期l周左右后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围，饮食中蛋白质摄人量可逐渐增加，并逐渐减少透析次数直至停透。9.多尿期的治疗一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。10.恢复期的治疗AKI预后与病因及并发症严重程度有关；肾性AKI预后存在较大差异，无并发症者死亡率在10%-30%，合并多脏器衰竭时死亡率达30%-80%。部分AKI患者肾功能不能完全恢复；CKD患者发生AKI后，肾功能常不能恢复至基线水平，加快进入终末期肾病。预后积极治疗原发病，及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素并加以去除，是防止发生急性肾衰竭的关键。老年人、糖尿病、原有CKD的及危重病患者尽可能避免应用肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物，并避免肾缺血及容量缺失。对必需应用的需特别注意液体的补充。预防提问：1、急性肾损伤的定义；2、急性肾损伤的诊断；3、急性肾损伤的病因分类；4、急性肾损伤的鉴别诊断；5、急性肾损伤的临床表现；6、急性肾损伤的治疗原则；吉林大学白求恩第二医院**彭州市中医院肾科医师冒着生命危险在通往震后去银厂沟的路上。**来川