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病历复印件授权申请

合同编号：__________

病历复印件授权申请合同

甲方（授权方）：__________

地址：__________

联系电话：__________

乙方（被授权方）：__________

地址：__________

联系电话：__________

鉴于甲乙双方之间存在病历复印件的需求，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本授权申请合同，以便共同遵守。

第一条授权范围

1.1甲方同意向乙方提供其病历复印件，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、放射报告等。

（1）用于甲方本人的医疗、康复、保健等目的；

（2）按照法律法规、卫生行政部门的规定，向相关医疗机构、保险机构、政府部门等提供甲方病历复印件；

（3）其他经甲方书面同意的目的。

第二条授权期限

本授权申请合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。除非一方提前终止本合同，否则本合同将自动续约____年。

第三条保密义务

3.1乙方应对甲方病历复印件予以保密，不得向任何第三方泄露、透露或者提供甲方的病历信息，但法律另有规定的除外。

3.2乙方应采取适当措施，确保甲方的病历复印件不被未授权的人员查阅、复制或泄露。

第四条授权书的格式与份数

4.1甲乙双方应按照本合同附件一的格式，制备授权书。

4.2甲乙双方各执一份授权书，具有同等法律效力。

第五条违约责任

5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为本合同授权范围内病历复印件总价的____%。

5.2如乙方未经甲方同意，超出本合同授权范围使用甲方病历复印件，甲方有权要求乙方立即停止侵权行为，并承担相应的法律责任。

第六条争议解决

6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

第七条其他条款

7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（授权方）：__________

乙方（被授权方）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.授权书格式

2.病历复印件清单

3.授权范围确认函

4.保密协议

5.违约金计算公式

二、违约行为及认定：

1.未经甲方同意，乙方超出授权范围使用病历复印件。

2.乙方泄露、透露或提供甲方病历信息给第三方。

3.乙方未采取适当措施保护甲方病历复印件不被未授权人员查阅、复制或泄露。

4.甲方未按约定时间提供病历复印件或提供的病历复印件不完整。

5.双方未按约定解决争议，一方拒绝协商或协商无果。

三、法律名词及解释：

1.授权方：指提供病历复印件的甲方。

2.被授权方：指接受甲方病历复印件的乙方。

3.病历复印件：指甲方的住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、放射报告等医疗资料的复印件。

4.授权范围：指乙方可以使用甲方病历复印件的目的和范围。

5.保密义务：指乙方对甲方病历复印件予以保密，不得向任何第三方泄露、透露或者提供甲方的病历信息。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.病历复印件提供不及时：

解决办法：甲方应提前准备病历复印件，确保在合同约定的时间内提供给乙方。

2.病历复印件不完整或错误：

解决办法：甲方应及时补充或更正病历复印件，确保病历信息的准确性。

3.乙方超出授权范围使用病历复印件：

解决办法：甲方有权要求乙方立即停止侵权行为，并承担相应的法律责任。

4.乙方泄露、透露或提供病历信息给第三方：

解决办法：甲方有权要求乙方承担违约责任，支付违约金，并采取措施防止类似行为再次发生。

5.争议解决困难：

解决办法：双方应积极协商解决争议，如协商无果，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

五、所有应用场景：

1.甲方为患者，需要向保险公司提供病历复印件以申请医疗保险赔付。

2.甲方为医疗机构，需要向其他医疗机构提供病历复印件进行病例交流或会诊。

3.甲方为患者，需要向政府部门提供病历复印件以申请相关医疗补助或福利。

4.甲方为患者，需要将病历复印件授权给亲友或代理人代为处理医疗事务。

5.甲方为医疗机构，需要向患者提供其病历复印件以便患者了解自身病情和治疗情况。