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医疗护理查房模式

查房目标

经典病例患者护理

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病例资料

病区：

床号：姓名：

性别：年纪：

入院日期：

主诉：因“”入院。

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病程介绍

（比如以下描述）

患者于8月26日受凉后出现乏力，测体温38.0℃，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，无寒颤，气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。后复测体温39.0℃，遂至北京大学深圳医院就诊，胸片提醒“双肺炎”，给予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促，呼吸频率40次/分，不能平卧，无血压下降，遂转入该院ICU行气管插管机械通气，屡次痰培养提醒非白念珠菌感染，给予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染，及对症支持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常，但氧合无显著改进，不能脱离机械通气治疗，9月8日复查胸片提醒左肺病灶较前吸收，右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变可能。为加强治疗今日转入我院。

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现病史

（即写患者入院后情况及治疗标准）

入院后予药品镇静，气管插管接呼吸机通气；予血管活性药品及抗休克治疗，并予他格式、舒普深、环丙沙星、科赛斯抗感染，沐舒坦化痰等对症支持治疗

完善相关检验，评定各脏器功效

应用药品治疗基础病，依据病情调整改疗方案。

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既往史

参考医生病例里既往史！

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入院诊疗

参考医生病例里入院诊疗！

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辅助检验、试验室检验

将血常规、生化检验异常值---列表

将异常X线、CT、B超检验分开列出对比

如有感染或发烧者将体温进行列表

（此处可省略、或简单表示即可）

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护理体检

护理体格检验

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一、护理体检前准备

护理人员本身准备

用物准备：治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，尺子，弯盘

环境准备：光线适宜、温暖、平静

病人准备:防止猛烈运动、吃热饮食，嘱排尿

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二、护理体检内容

1、普通情况

2、专科情况

体查汇报按各系统进行：神经系统、呼吸系统、

循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、

皮肤

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神经系统：

力月西镇静，GCS评分为X分，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，清醒时四肢肌张力高，患者间中全身震颤显著，易烦躁不安，有攻击行为，欠配合。

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呼吸系统：

经鼻插管机械通气，SIMV+PSV模式VT420ml，f15次/分，PEEP8cmH2O，FiO245%，PSV12cmH2O，SPO298%，双肺呼吸音低，仍可闻及吸气相湿罗音；气道可吸出中量黄白粘痰，口鼻腔分泌物多；

床边胸片提醒仍有炎症。

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循环系统：

HR67-95次/分，无创BP128-190/71-106mmHg，CVP：8-10mmHg，尿量在药品利尿下40-60ml/h，体温仍有低热，最高37.8℃，HB仍低，BNP高，PICCO监测提醒：

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消化系统：

腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音：4次/分；留置胃管予瑞代管饲，无潴留，每日开塞露通便，无腹胀。

9-17大便RT+OB提醒隐血弱阳性。

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泌尿系统：

留置尿管，引出黄色澄清尿液，尿量予药品利尿下40-60ml/h，尿常规结果正常，泌尿B超无异常。

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血液系统：

入院后体温波动在36-37.8℃，抽血提醒炎症指标仍较高。

9-17予拔除右颈深静脉穿刺管留取导管头培养，并停留左颈深静脉导管，无渗血。

停留左股动脉导管接PICCO监测，穿刺口无渗血。

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内分泌系统：

血糖监测Q4H，波动在mmol/L，予甘舒霖降糖治疗。

9-10风湿三项：

抗链球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反应蛋白:7.42mg/dL，类风湿因子:22.4IU/mL

9-14血管炎两项：

蛋白酶3抗体:149.76U/mL，髓过氧化物酶抗体:21.80U/mL

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皮肤：

骶尾部皮肤潮红伴脱屑，背部受压皮肤潮红，压之褪色；会阴部潮湿。

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护理问题

（针对以上护理评定列出最主要问题）

如：

1.气体交换受损与肺部感