职业健康检查表.docx

附件2

职业安康检查表

姓名单位

单位工号

编号

填表日期

类别： 上岗前 〔 〕

在岗期间〔 〕离岗时 〔 〕

职业安康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名： 性别：

身份证号码： 婚姻状况：

总工龄： 接害工龄：

毒害种类和名称：

受检人签名

年 月 日

用人单位签章

年 月 日

一、职业史〔由受检者本人填写〕

起止日期

起止日期

工作单位

车间

工种

有害因素

防护措施

一、既往病史

二、急慢性职业病史

病名： 诊断日期： 诊断单位：

是否痊愈：

经期

三、月经史： 〔初潮———停经年龄〕 ——————

周期

四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，