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肿瘤内科疑难病例讨论记录

一般资料：床号：10床姓名：王建英性别：女年龄：60岁住院号：2016入院诊断：1.胰腺癌伴肝内多发转移IV期2.肺部感染

讨论日期;2016.101616:00讨论地址：肿瘤内科示教师

主持人：XX病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科室病例

记录人：参加讨论人员：

讨论意见：

主持人xx主管护师发言讨论题目：针对10床王建英患者进行病例讨论，讨论的主要问题：患者目前存在的护理重点，潜在的并发症。通过该病例讨论，解决患者目前现存的护理问题，运用有效护理措施，配合医生医生治疗，让患者在疾病终末期减轻痛苦；提高我科护理质量。现由责任护士XXX汇报病史：

二.简要病史：患者，女性，60岁，系上腹部疼痛不适5月余，加重1天入院。神志尚清楚，一般状况差，痛苦面容，发育正常，极度消瘦呈恶液质状态，查体配合，对答切题，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉正常，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音粗糙，腹膨隆，肝肋下4横指，上腹部压痛阳性，无反跳痛，腹部叩诊鼓音，未及包块，Murphy征阴性；腹水征（-）肠鸣音活跃，双下肢浮肿，NS(-)T36.5℃P132次/分R18次/分BP122/82mmHg外院行腹部增强CT示：胰腺癌伴肝脏转移。血CA199：176ng/ml.遂于2016.04.27在介入科予以腹腔胰腺肝脏置入碘125粒子内放疗，既往有胆囊手术史。RTWBC:18.89*109/LLY:16.67*109/L,CEA;36.9ng/mlCA199＞2044ng/ml；ALT:171u/Lggt:299u/LALP：301.9u/LPr：27.1umol/l。EKG:窦性心动过速。盆腔CT：少量盆腔积液；腹部CT：肝胆囊增大，胰体尾部萎缩；双肾少量结石胸部CT：两肺肺炎。医嘱予以止痛抗炎支持对症治疗。目前患者存在的护理问题：1.预感性悲哀2.疼痛3.皮肤完整性受损4.腹腔胰腺肝脏置入碘125粒子内放疗并发症胃痉挛，胃瘫综合征。

四：发言记录

xxx老师发言：针对患者预感性悲哀这一护理问题作为责任护士要勤巡视病房在患者清醒患者时给予有效通，鼓励患者说出内心的想法，了解患者的后顾之忧，在交谈中应体现同情心和爱心；对患者的病情和治疗情况及情绪反应了然在胸，针对患者的心里特征，给予对症下心药，在生活上主动关心体贴患者，在医疗上让患者满意放心，使患者保持一个良好的心里平衡状态；不可忽视家属的协同作用，有效的心里护理是建立良好护患关系之上的[1]。尽量满足患者的需求，保持患者的尊严，让她平静地对待死亡。

XX老师：患者目前存在着最大的痛苦就是癌痛，盐酸吗啡属于纯阿片激动剂，作用于阿片受体其镇痛强度高，生物利用度高；吗啡被认为是中重度癌痛治疗的金标准，而羟考酮被认为是一种有效的替代药物[2]。该患者使用三阶梯止痛药物使用方法：0.9%NS+吗啡80mg8ml/h泵入，观察患者的呼吸频率作为作为观察吗啡所制呼吸抑制是不够的，应尽可能使用心电监护检测，加强巡视，轻度的嗜睡对于减轻患者的痛苦是益处的。一旦发生呼吸低于10次/分，应立即报告医生，暂停输液泵，必要时遵医嘱使用纳洛酮。

XX老师：患者因癌痛的折磨和患者体力匮乏使其只能长时间卧床取被迫体位，局部皮肤长期受压血液循环不良从而导致压疮。责任护士要依据患者的病情变化做好动态评估；在给患者翻身时使用软枕放在关节处这样可以有力支撑患者侧卧位，增加局部透气，使软组织交替承受压力，减少发生压疮的概率。建立翻身卡，班班交接患者的皮肤情况发现问题及时处理或者上报相应质控部门，确保护理工作落到实处，起到有效预防压疮的目的。水肿的皮肤自行开，渗液时使用康惠尔渗液吸收贴，同时避免在水肿皮肤处有创伤性治疗，如肌注，静脉输液，皮下注射等[3]

XX老师：患者在安徽省立医院行腹腔胰腺肝脏置入碘125粒子内放疗并发症胃痉挛，胃瘫综合征，这可能是胰腺头125粒子射线照射术后造成幽门刺激水肿和痉挛，造成十二指肠功能障碍，导致胃排空功能障碍所致针对这一护理问题遵医嘱肌注甲氧普胺，短时间禁食，经胃肠减压，足里封闭治疗，待患者缓解后进食清淡易消化食物，少食多餐，细嚼慢咽；有研究[4]报道置入碘125粒子的并发症为18%,如胰腺，胃肠道出血逆行感染粒子迁移。为了保障医务人员与公众的健康，应切实可行防护措施。患者回病房后应该住单间，多人住时应距离1m以上，患者与孕妇小孩2m以上的距离，与及家属及医护人员保持1m以上的距离可达到防护要求，近距离操作时需要穿铅衣或者橡胶反射服，患者也可以覆盖铅衣或者橡胶反射服，6月后无需防护[5]。

XXX护士长综合总结：感谢大