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留校申请

尊敬的老师：

我是信息工程学院专业班学生，姓名，学号：，寝室号：，因特申请留校，并住在学校寝室，留校起止时间为：。本人留校情况已如实告知家长且征得家长同意。留校住宿期间，本人保证做到如下要求：

1、服从学校集中住宿安排，按时缴纳留校期间产生的水电费用，爱惜他人财物；

2、严格遵守学校规章制度，遵守假期学生公寓的管理规定，按照管理员要求做好寝室内务，按时回宿舍就寝，不晚归未归；

3、留校期间在外兼职的安全责任自负，同时保证在校住宿期间的一切自身安全，不违规用火用电，注意自身财物安全、交通安全等；

4、留校期间外出履行离校请假手续，同时将外出情况及外出时间告知辅导员及宿舍管理员，外出期间一切安全责任自负；

学生家庭详细地址：

家长有效联系方式：

家长是否已知：

实验室老师签字：

辅导员签字：

申请人：

年月日