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职业病健康检查表
编号___________________________
姓名___________________________
单位___________________________
单位电话___________________________
工号___________________________
X光号___________________________
填表日期___________________________
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国
国家卫生和计划生育委员会编制
姓名：_______________________性别：______________________
身份证号：_______________________婚姻状况：______________________
总工龄：_______________________接害工龄：______________________
职业危害因素的种类和名称：
受检人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史
起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施
职业病健康检查表
二、既往病史：
三、急慢性职业病史：
病名：_________诊断日期：__________诊断单位：_______________
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮停经年龄）
周期
五、生育史：现有子女___人，流产___次，早产___次，死产___次，
异常胎_____次。
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸_____包/日、共_____年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮_____ml/日、共_____年。
七、其他：
八、症状
项目年月日年月日年月日
1.头痛
2.头（晕）昏
3.眩晕
4.失眠
5.嗜睡
6.多梦
7.记忆力减退
8.易激动
9.疲乏无力
10.低热
11.盗汗
12.多汗
职业病健康检查表
13.全身酸痛
14.性欲减退
15.视物模糊
16.视力下降
17.眼痛
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