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(表21)参加医疗保险申请表

（表格开始）

姓名：性别：出生日期：

身份证号：联系方式：

住址：邮编：

工作单位：职业：

参加医疗保险意愿：

1.我自愿参加医疗保险，并遵守医疗保险的相关规定。

2.我同意按时缴纳医疗保险费用，并按照规定享受医疗保险待遇。

3.我承诺提供的信息真实、准确，并愿意承担虚假信息带来的后果。

参加医疗保险人员信息：

姓名：性别：出生日期：

身份证号：与申请人关系：

住址：邮编：

工作单位：职业：

参加医疗保险方案选择：

（请勾选合适的医疗保险方案）

方案一：基本医疗保险

方案二：大病医疗保险

方案三：商业医疗保险

方案四：其他（请说明）

参加医疗保险费用缴纳方式：

1.银行转账

2./支付

3.现金缴纳

4.其他（请说明）

参加医疗保险经办机构：

（请填写经办机构名称）

经办人：联系电话：

申请日期：签名：

（表格结束）

重点和难点解析：

1.申请人信息：

在填写申请人信息时，需要准确提供申请人的姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、住址和邮编。这些信息是用来确认申请人的身份和联系信息，以便在需要时能够及时与申请人取得联系。需要注意的是，身份证号应确保准确无误，因为它将作为身份验证的关键信息。

2.工作单位和职业：

工作单位和职业信息对于确定申请人的参保资格和保险费率可能有重要影响。某些医疗保险方案可能仅限于特定职业或单位类型的人员参保。因此，申请人在填写这一栏时，应确保提供准确的工作单位和职业信息。

3.参加医疗保险意愿：

这一部分是申请人对参加医疗保险的承诺和认可。申请人需要明确表示自愿参加医疗保险，并同意遵守相关规定。申请人还应承诺按时缴纳医疗保险费用，并享受相应的医疗保险待遇。

4.参加医疗保险人员信息：

在这一部分，申请人需要提供与申请人关系、住址、邮编等信息。这些信息对于确定保险受益人和保险待遇的享受有重要作用。特别是与申请人关系的填写，对于在保险事故发生时确定受益人身份至关重要。

5.参加医疗保险方案选择：

申请人需要根据自身需求和实际情况，选择合适的医疗保险方案。不同的方案可能涵盖不同的保险范围和待遇，因此，申请人应仔细阅读各个方案的详细内容，并根据自身需求进行选择。

6.参加医疗保险费用缴纳方式：

申请人需要选择一种适合自己情况的医疗保险费用缴纳方式。不同的缴纳方式可能会有不同的缴费周期和缴费金额，因此，申请人应根据自己的经济状况和支付习惯选择合适的缴纳方式。

7.参加医疗保险经办机构：

在这一部分，申请人需要填写负责办理医疗保险事务的机构名称和经办人的联系方式。这些信息将在申请过程中起到关键作用，以便申请人在需要时能够与医疗保险经办机构取得联系。

重点和难点解析：

申请人的基本信息是表格的基础部分。在这一部分，申请人需要准确提供自己的姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、住址和邮编。这些信息是用来确认申请人的身份和联系信息，以便在需要时能够及时与申请人取得联系。需要注意的是，身份证号应确保准确无误，因为它将作为身份验证的关键信息。

工作单位和职业信息对于确定申请人的参保资格和保险费率可能有重要影响。某些医疗保险方案可能仅限于特定职业或单位类型的人员参保。因此，申请人在填写这一栏时，应确保提供准确的工作单位和职业信息。

紧接着是参加医疗保险人员信息的部分。在这一部分，申请人需要提供与申请人关系、住址、邮编等信息。这些信息对于确定保险受益人和保险待遇的享受有重要作用。特别是与申请人关系的填写，对于在保险事故发生时确定受益人身份至关重要。

在选择参加医疗保险方案时，申请人需要根据自身需求和实际情况，选择合适的医疗保险方案。不同的方案可能涵盖不同的保险范围和待遇，因此，申请人应仔细阅读各个方案的详细内容，并根据自身需求进行选择。

申请人需要选择一种适合自己情况的医疗保险费用缴纳方式。不同的缴纳方式可能会有不同的缴费周期和缴费金额，因此，申请人应根据自己的经济状况和支付习惯选择合适的缴纳方式。

申请人