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病历查询授权书四份

合同编号：__________

病历查询授权书

甲方：__________

乙方：__________

鉴于甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历信息，现甲乙双方经协商一致，就甲方授权乙方查询病历事项达成如下协议：

一、授权范围

1.甲方授权乙方代为查询其在中国境内所有医疗机构的病历信息。

2.乙方在查询病历信息时，应向医疗机构提供甲方的有效身份证件及本授权书。

3.乙方在查询病历信息时，应遵守相关医疗机构的规章制度，不得影响医疗机构的正常工作秩序。

二、授权期限

1.本授权书的有效期为自签字之日起至甲方康复之日止。

2.如甲方需要延长授权期限，应书面通知乙方，并签订延长授权期限的协议。

三、保密条款

1.乙方应对在查询病历过程中获得的甲方个人信息及病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露。

2.乙方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。

四、权利义务

1.甲方应如实向乙方提供其身份信息，并配合乙方完成病历查询。

2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确地完成病历查询。

3.乙方在查询病历过程中，如遇到任何问题，应及时与甲方沟通解决。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他