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巨幼细胞贫血同济医院血液科梁爱斌

巨幼细胞贫血定义叶酸或者维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又称为幼红细胞增殖异常性贫血

分类根据缺乏物质的种类分为：单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血以及叶酸维生素B12同时缺乏性贫血根据病因分为：营养不足、吸收不良、代谢异常、需要增加

流行病学经济不发达地区或者进食新鲜蔬菜、肉类较少的地区我国：叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等欧美：维生素B12缺乏或者有内因子抗体者多见高危因素：偏食、自身免疫疾病、肿瘤

病因及发病机制

叶酸代谢及缺乏叶酸的代谢及生理作用：四氢叶酸是体内转移“一碳基”，包括甲基（-CH）、甲基（-CHO）、甲基（-CH）、32次甲基（-CH）及甲基（-CHOH）等的程中起作用；另一来源系在氨酸分解代中的氨甲谷氨2酸和四叶酸作用生成N-氨甲四叶酸和谷氨酸。5型叶酸携各种一碳基从而参与体内一些重要生化反：如参与胸腺核苷酸和呤的合成，尿脱氧核苷酸（dUMP）和N5.10-甲基四叶酸形成胸腺核苷酸（dTMP）和二叶酸。dTMP是合成DNA重要原料：①参与呤中碳2及8的合成；②参与蛋氨酸的合成，系将N基移到同型半胱氨酸，形成蛋氨酸5甲基四叶酸的甲

叶酸缺乏的原因：摄入减少：食物加工不当、挑食需要量增加：妊娠、婴幼儿、甲亢吸收障碍：腹泻、肿瘤、消化道疾病利用障碍：药物干扰叶酸排出增加：血液透析、酗酒

维生素B12代谢及缺乏的原因维生素B12代谢及生理作用：为含钴的维生素，化学名钴胺（cobalamin），仅由某些微生物所合成，人体所需的维生素B12主要从动物性食物，如肉类、肝、鱼、蛋和乳制品等中摄取。成人每天需要量约2.5μg，一般饮食中的供给量已远超过需要量。正常成人体内含维生素B12总量约为2～5mg，其中约2mg贮存在肝内，因此单纯因食物中含量不足而导致缺乏者极为罕见。

具有代谢活性的钴胺有两种：甲基钻胺和腺甙钻胺。药用维生素B12系氰钻胺，它必需在体内转变为活性形式才能被组织所利用。甲基钴胺系蛋氨酸合成酶的辅酶，蛋氨酸系体内合成蛋白质的必需氨基酸，且S-腺甙蛋氨酸又是体内许多重要酶反应的甲基提供者。腺甙钻胺是L-甲基丙二酰辅酶A变位酶的辅酶，促使L-甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A

食物中的维生素B游离后，和胃液中的R结合蛋白形成稳定的复合物，当后者进入十二指肠又被消化，12维生素B游离后和内因子相结合维生素B-内因子复合物可防止蛋白酶的消化而进1212入远端回肠，和回肠绒毛刷状缘的粘膜受体结合，结合后的复合物被摄取进入回肠粘膜细胞；内因子被破坏，维生素B和另一种运载蛋白--运钴胺蛋白12Ⅱ相结合。维生素B运钴蛋白Ⅱ复合体被分泌入血液循环，即可被肝、骨髓和其他组织细胞所摄取。12循环的维生素B大多数系和运钴胺蛋白Ｉ结合和运钴胺蛋白Ⅱ相结合的维生素B在血中清除极快，1212而和运钻胺蛋白Ｉ结合的维生素B则须要数天才能清除12

维生素B12缺乏原因摄入减少：完全素食吸收障碍：内因子缺乏、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、肠道疾病、先天性内因子缺乏、药物、肠道寄生虫利用障碍：先天性TCII缺乏引起VitB12输送障碍、麻醉药物

B12缺乏丙CoA-代的影响

临床表现维生素B和叶酸缺乏的临床表现基本相似，都可12引起巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少，以及消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛维生素B缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手12足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变

实验室检查

血象大细胞性贫血：MCVMCH均增高网织红细胞计数可正常重者全血细胞减少血片：可见红细胞大小不一中央淡染区小时，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞中性粒细胞核分叶过多

B12和叶酸代以及与DNA合成的关系

巨幼细胞贫血血象

骨髓象增生活跃或者明显活跃红系增生显著巨幼变（胞体大，胞浆成熟，核幼浆老）粒系亦有巨幼变成熟粒细胞多分叶巨核细胞体积增大分叶过多骨髓铁染色增多

巨幼细胞贫血骨髓象

巨幼细胞贫血骨髓象

血清维生素B12及叶酸测定血清维生素B12低于74pmol/L血清叶酸低于6.8nmol/L红细胞叶酸低于227nmol/L

其他胃酸降低内因子抗体及Schilling试验尿高半胱胺酸24小时排泄量增加血清间接胆红素可稍高

鉴别诊断造血系统肿瘤性疾病：如急性非淋巴细胞白血病M6型，MDS有红细胞自身抗体的疾病：如温抗体型自身免疫性溶血性贫血，Ev