2022IDSA耐药革兰氏阴性杆菌感染治疗指南解读.pptx

耐药革兰氏阴性杆菌感染治疗指南解读2022IDSA2022.7.15

ESBL-E、CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染一、简介V1.0:ESBL-E、CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染的治疗V2.0:AmpC-E、CRAB和嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗

ESBL-E、CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染一、简介ESBL-E：产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌目DTR-铜绿假单胞菌：难治性耐药铜绿假单胞菌AmpC-E：产AmpCβ内酰胺酶肠杆菌目CRAB：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌1.几个概念

ESBL-E、CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染一、简介经验性治疗：应以感染的可能来源、最可能的病原体、患者的疾病严重程度、以及其他患者个体化因素(如严重青霉素过敏、慢性肾病)为指导。2.治疗管理既往六个月中微生物药敏史既往30天内抗菌药物暴露史本地或本院微生物流行病学史，判断最可能的病原体其他考虑因素：定植VS感染

ESBL-E、CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染一、简介治疗疗程：耐药菌与敏感菌疗程一般相同。2.治疗管理膀胱炎：经验性治疗有效，后微生物培养药敏显示无效，可不更改方案，继续用足疗程其他感染：经验性治疗有效，后微生物培养药敏显示无效，重新计算疗程其他因素：患者免疫状态、感染源控制情况以及对治疗的反应

ESBL-E、CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染一、简介降阶梯治疗：2.治疗管理口服药物敏感患者血流动力学稳定感染来源得到控制肠道功能正常

ESBL-E、CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染二、产ESBL肠杆菌超广谱β-内酰胺酶是使大多数青霉素类、头孢菌素类和氨曲南失活的酶。通常对碳青霉烯类药物敏感非β-内酰胺类药物不受ESBL影响大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中最常见头孢曲松MIC≥2mcg/mL可推断产ESBL，但有局限

ESBL-E、CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染首选方案：呋喃妥因和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑1.非复杂性膀胱炎替代方案：阿莫西林-克拉维酸盐、单剂量氨基糖苷类和口服磷霉素（大肠杆菌）不推荐头霉素：头孢西丁、头孢替坦（结果矛盾，无法获得最佳剂量）不推荐多西环素二、产ESBL肠杆菌喹诺酮类为何不是首选？

ESBL-E、CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染首选方案：厄他培南、美罗培南、亚胺培南西司他丁、环丙沙星、左氧氟沙星或复方磺胺甲噁唑（可作降阶梯）2.肾盂肾炎和cUTIs替代方案：一日一次氨基糖苷类（如Plazomicin）不推荐磷霉素、呋喃妥因，不推荐哌拉西林他唑巴坦（担忧上行引起的血流感染控制不佳）不推荐头孢吡肟（mic不准确，临床失败可能性较高，q8h？）、头霉素类磷霉素可作为大肠埃希菌前列腺炎替代方案二、产ESBL肠杆菌

ESBL-E、CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染首选方案：碳青霉烯类，降阶梯：氟喹诺酮、复方磺胺甲噁唑3.非泌尿系感染即使敏感，不建议选用哌拉西林他唑巴坦（MIC不准确，研究结果矛盾），头孢吡肟（MIC不准确，与碳青霉烯类没有差异或更差）不推荐头霉素类，高剂量高频次疗效较好（如头孢西丁每天6g连续输注）血流感染不建议降阶梯为呋喃妥因、磷霉素、阿莫西林克拉维酸、多西环素及奥马环素二、产ESBL肠杆菌

ESBL-E、CRE和DTR-铜绿假单胞菌感染三、耐碳青霉烯类肠杆菌CRE:对至少一种碳青霉烯类抗生素耐药或产生碳青霉烯酶的肠杆菌目成员。变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登斯菌属还需要对亚胺培南以外的至少一种碳青霉烯类耐药才能称为CRE。由一组具有多种潜在耐药机制的异质性病原体组成：产或不产碳青霉烯酶的病原体不产碳青霉烯酶的CRE可能是非碳青霉烯酶β-内酰胺酶基因扩增同时破坏外膜孔蛋白的结果肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPCs)-最常见，肠道菌产生。新德里金属β-内酰胺酶（NDMs）、维罗纳整合子编码的金属β-内酰胺酶(VIMs)、亚胺培南水解金属β-内酰胺酶(IMPs)和氧杂环戊烷酶(如OXA-48-like)碳青霉烯酶检测对治疗很重要

CRE：产不同碳青霉烯酶菌株治疗方案不同

（Carbapenem-resistantEnterobacterales,CRE）FrontCellInfectMicrobiol2020;10:314我国临床分离CRE中碳青霉烯酶分布特征（n=935）总体以KPC酶为主大肠埃希菌主要产NDM金属酶肺炎克雷伯菌成人株主要产KPC酶儿童株产KPC、NDM和OXA-48型酶产KPC或OXA-48菌株头孢他啶-阿维巴坦100%敏感产NDM菌株头孢他啶-阿维巴坦100%耐药KPC基因亚型每年发现的数量

CRE：需检测碳青霉烯酶并报告检测方法结果报告结果解释表型检测A类丝氨酸碳青霉烯酶阳性以KPC型碳青霉烯酶为主，该酶活性可被阿维巴坦抑制；产