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2024版医疗费用垫付协议书

合同编号：__________

医疗费用垫付协议书

甲方：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方：__________

地址：__________

联系方式：__________

鉴于甲方为乙方提供医疗服务，为确保甲乙双方的合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本医疗费用垫付协议书。

一、协议范围

1.1本协议适用于甲方为乙方提供医疗服务过程中产生的医疗费用垫付事宜。

1.2本协议不包括甲方与乙方之间其他非医疗服务相关的费用垫付。

二、医疗费用垫付原则

2.1甲方在提供医疗服务时，应按照医疗服务的实际发生费用向乙方垫付。

2.2甲方垫付的医疗费用，乙方应按照本协议约定的期限和方式予以偿还。

三、医疗费用垫付标准

3.1甲方垫付的医疗费用包括但不限于：门诊费、住院费、手术费、检查费、药品费等。

3.2甲方垫付的医疗费用，应根据乙方的实际医疗需求和甲方的收费标准确定。

四、费用偿还

4.1乙方应在医疗服务结束后____个工作日内，按照甲方的收费标准计算的金额向甲方偿还垫付的医疗费用。

4.2乙方偿还医疗费用的方式可以为现金、转账等，具体方式由甲乙双方协商确定。

4.3乙方如未能在约定时间内偿还医疗费用，应按照逾期还款金额的____%支付滞纳金。

五、保密条款

5.1甲乙双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。

5.2甲乙双方因履行本协议所获悉的对方商业秘密和机密信息，应予以严格保密。

六、争议解决

6.1甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。

6.2如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________

代表（签名）：__________代表（签名）：__________

签订日期：__________签订日期：__________

多方为主导时的，附件条款及说明

一、甲方为主导时的附加条款及说明

1.1甲方应在提供医疗服务前，向乙方明确告知医疗费用垫付的相关事宜，包括垫付范围、垫付标准、费用偿还期限及方式等。

1.2甲方应保证提供的医疗服务符合国家和行业的相关标准，确保乙方的医疗安全和合法权益。

1.3甲方在垫付医疗费用时，应向乙方提供正式的收费凭证，并保留相关费用支出记录，以备查验。

1.4甲方应按照本协议约定的时间节点，及时向乙方提供医疗费用垫付的服务，确保乙方在需要时能够及时获得医疗支持。

1.5甲方在乙方未按期偿还医疗费用时，应依法采取必要的催收措施，直至向法院提起诉讼，以维护甲方的合法权益。

二、乙方为主导时的附加条款及说明

2.1乙方应在医疗服务过程中，如实告知甲方自己的医疗需求，以便甲方能够准确计算并垫付相应的医疗费用。

2.2乙方应在约定的费用偿还期限内，按照甲方的收费标准计算的金额向甲方偿还垫付的医疗费用。

2.3乙方如未能在约定时间内偿还医疗费用，应按照本协议约定的滞纳金标准向甲方支付滞纳金，以弥补甲方的损失。

2.4乙方在签订本协议时，应向甲方提供真实、有效的联系方式，并确保在协议有效期内保持畅通，以便甲方在需要时能够及时联系到乙方。

2.5乙方在协议有效期内如发生联系方式变更，应及时通知甲方，确保甲方能够继续履行协议。

三、第三方中介为主导时的附加条款及说明

3.1当有第三方中介参与本协议的签订和履行时，甲方和乙方应与中介方签订相应的附加协议，明确中介方的职责、权益和义务。

3.2第三方中介应具备合法的经营资质和专业知识，能够为甲方和乙方提供公正、专业的服务。

3.3第三方中介在提供服务过程中，应严格遵守国家法律法规和行业规范，确保甲乙双方的合法权益。

3.4第三方中介应按照本协议约定的时间和方式，向甲方和乙方提供医疗费用垫付的相关服务。

3.5第三方中介如未能按照约定履行其职责，应承担相应的违约责任，并赔偿甲方和乙方因此造成的损失。

3.6甲方和乙方均有权在协议有效期内解除与第三方中介的合作关系，并向中介方提出相应的赔偿要求。

一、附件列表：

1.医疗服务收费标准

2.医疗费用垫付申请表

3.医疗费用垫付确认单

4.费用偿还证明

5.滞纳金计算公式

6.第三方中介服务协议

7.乙方医疗需求证明

8.联系方式变更通知

9.解除合作关系证明

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定提供医疗服务：包括但不限于未按时提供服务、服务质量不符合标准等。

2.甲方未按约定垫付医疗费用：包括但不限于未及时垫付、未准确计算垫付金额等。

3.乙方未按约定偿还医疗费用：包括但不限于未按时偿