护理安全警示教育神经内科.pptVIP

护理安全警示教育神经内科;安全是一种责任;护理安全管理制度

不良事件防备及积极汇报制度

引起护理不良事件的基本要素

常见不良事件案例分析

发生不良事件怎样处理

小结;1．严格执行各项规章制度及操作规程，保证治疗、护理工作的正常进行。护理部定期检查考核。

2．严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

3．毒、麻、限、剧药物做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。

4．内服、外用药物分开放置、瓶签清晰。

5．多种急救器材保持清洁、性能良好；急救药物符合规定，用后及时补充，专人管理；无菌物品标识清晰，保留符合规定，保证在有效期内

6．供应室供应的多种无菌物品经检查合格后方可发放。

7．对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

8．对于跌倒、压疮、坠床做好高危原因的评估与防备措施的贯彻。

9．对心理状况异常的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

10．病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉等电器，保证安全用电。

11．制定并贯彻突发事件的应急处理预案和危重患者急救护理预案。;二、不良事件防备及积极汇报制度;四、发生差错或事故，应及时汇报科主任或护士长，并积极采用补救措施，以减少或消除由于差错事故导致的不良后果。科主任或护士长要及时组织讨论和总结发生差错、事故的原因、通过、后果等，并由本人及时填报《不良事件汇报表》。

五、发生严重差错或事故后，应及时指定专人对多种有关记录及导致差错事故的药物、器械等做妥善保管，不得私自涂改、销毁。

六、有关职能科室负责不良事件的搜集和监测工作，对发生的不良事件，要和有关科室及时做好调查处理工作，分析差错事故发生的原因，做好非惩罚性不良事件汇报记录工作。

七、每季度召开一次会议，针对不安全原因及不良事件进行整改，吸取教训，提出防备措施，每年至少有二件系统改善案例。

八、不良事件类别：

1、药物有关事件

①医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等有关的不良事件。

②特殊药物管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药物。;2、检查有关事件

影像、功能检查等技术诊查中，发生检查部位错误，漏报、错报、迟报成果等引起的不良事件。

3、跌倒压疮事件

①意外跌至地面或其他平面。

②住院患者发生压疮。

4、手术有关事件

①手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

②麻醉事件：麻醉方式、部位、药物剂量错误，麻醉过程中不认真观测病情变化。

5、输血有关事件

输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不妥引起的有关不良事件。

6、检查检查有关事件

检查病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报成果等引起的不良事件。;7、医疗处置事件

①病人辨识事件：诊断过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

②诊断质量事件：诊断（误诊、漏诊和延迟诊断）、治疗、技术操作不妥等引起的不良事件。

③呼吸机事件：呼吸机使用有关不良事件。

④管路事件：如管路堵塞、滑脱、自拔事件。

⑤院内感染有关事件：可疑感染爆发事件。

⑥患者约束事件：不合适约束或执行合理约束导致的不良事件。

⑦不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

8、临床意外事件

①烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

②针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。

③医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

④非预期事件：非预期延长住院时间、重返ICU、猝死等。;9、公共意外事件

①公共设施事件：医院建筑、通道、其他设施、有害物质外泄等有关事件。

②治安事件：如盗窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

③伤害事件：如言语冲突、身体袭击、自伤等事件。

10、医患沟通事件

①患者不满：患者或家眷对工作人员不满。

②医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检查检查成果判读错误或沟通不良。

11、其他不良事件

非上列之异常事件。;九、有关名词解释：

1、医疗不良事件是指因诊断活动而非疾病自身导致的损害。包括诊断治疗的失误及其有关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可防止的和不可防止的两种。

2、潜在不良事件是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本也许导致的不良事件或状况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：事件发生在病人身上，不过没有导致任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然导致伤害，但不需或仅需稍微的处理或观测：如捏伤、擦伤、皮肤小扯破伤。

5、中度伤害：需额外的探视、评估或观测，但仅需要简朴的处理：如缝合、夹板固定、冰敷、