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耳鼻喉科手术特点和麻醉管理

一、耳鼻喉科手术特点

（一）手术部位特殊

手术局限于头颈部，耳鼻喉各部分由黏膜组织覆盖，手术大小不

一，部分小手术可采用表面麻醉或局部麻醉来完成。但出血较多及声

门上、下手术需全身麻醉。

（二）气道管理难度较大

1.手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；

2.麻醉医师相对离手术野较远，鼻咽喉手术又直接在上呼吸道操

作；

3.喉癌、会厌肿瘤的成年患者，围术期已有不同程度的呼吸困难；

4.复发需再次行激光喉部肿瘤切除术，而又未做气管造口者；儿

童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因顾虑气管狭窄

不宜气管造口，气管插管和气道管理难度均较大；

5.气管异物取出术和气管镜检查麻醉与手术共用气道，有时反复

多次将气管镜插入左右总支气管，甚至达叶、段支气管，影响通气功

能。

（三）部分手术出血多

如鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除术等可能大量出血，止血困难，

需行控制性降压术。

（四）控制中耳及鼻窦压力改变

中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔。当这些腔

隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界大气平衡。此时若吸入氧化亚

氮，由于氧化亚氮的血/气分配系数是氮气的34倍，氧化亚氮便大量

进入该腔隙，使腔隙内压急剧升高，甚至使鼓膜穿破。而当术毕停用

氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又很快进入血液内，使中耳腔内压力

下降。这种压力改变将影响中耳成形手术的效果，甚至使手术失败。

故禁用氧化亚氮。

（五）加强全麻苏醒期管理

术后苏醒期分泌物和血液可能引起气道阻塞，呼吸并发症发生率

高，需预防和及时处理。

二、麻醉要求、术前准备和麻醉选择

（一）麻醉要求

根据上述手术特点对麻醉有以下要求：①麻醉前准确估计病情，

尤其是呼吸道管理；②局部麻醉力求阻滞完善，消除患者疼痛、不适；

③全身麻醉要求深度恰当，气道管理良好。

（二）术前准备

1.病情估计

老年患者常并存呼吸、循环及内分泌系统病变，应了解病变的进

展情况，尽量改善全身情况。鼾症、肿瘤、再次手术者、发育畸形者

等应进行气道困难程度评估，做好技术和设备上的准备。拟经鼻气管

插管者行术前鼻道检查，拟行气管异物取出术者明确气管异物的性质，

有无肺不张、气胸。扁桃体手术后出血再次手术的患者需评估出血量

及有无凝血功能障碍等。

2.术前用药

常选抗胆碱类药以抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥。对于情绪紧

张的患者给予咪达唑仑肌注，有抗焦虑和顺行性遗忘作用。严重气道

梗阻或扁桃体出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给

药。

（三）麻醉方法

1.局部麻醉

乳突根治术，成年人扁桃体摘除术，范围较局限、表浅的鼻内手

术及咽喉部手术，气管造口及上颌窦手术等，可采用局部麻醉。常用

的局部麻醉为表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。力求阻滞完

善，消除患者疼痛等不适。耳廓和外耳道手术可用1%利多卡因局部

浸润。耳道和中耳手术如乳突根治术、鼓室成形术等需阻滞三叉神经

的耳颞神经、耳大神经及迷走神经耳支。耳颞神经鼓室支的阻滞可在

外耳道前壁用1%利多卡因2ml浸润。耳大神经阻滞可在耳后的乳突

区用1%利多卡因作数点浸润；耳颞神经耳支阻滞一般在外耳道外上

方的耳轮，即耳的最高附着点穿刺深达骨膜，注入1%利多卡因1ml；

迷走神经耳支阻滞在耳道上三角区棘、乳突前缘，浸润深达骨膜。鼻

腔内手术可用1%丁卡因和1∶10万肾上腺素棉片，分别置入中鼻甲

后1/3与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节，中鼻甲前端与鼻中隔之间以

阻滞鼻睫神经，以及下鼻甲以阻滞鼻腭神经。外鼻手术需阻滞鼻外神

经、滑车神经和眶下神经。上颌窦手术需表面麻醉及蝶腭神经节阻滞。

咽喉部手术可用2%～4%利多卡因表面麻醉，在舌骨大角与甲状软骨

上角之间阻滞喉上神经。要严格控制局麻药剂量，防止逾量中毒。

2.全身麻醉

手术范围较广或手术在呼吸道操作，有误吸危险；需行气道隔离

或必须充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微

手术；以及不能合作的儿童必须全身麻醉，并维持一定的麻醉深度，

有良好的肌松。根据病情和手术时间选用米库氯铵、维库溴铵、罗库

溴铵或顺阿曲库铵等。术前查体除全身一般情况外，应对气管插管的