办理设置医疗机构批准书需提供的申报资料.docVIP

办理设置医疗机构批准书需提供的申报资料

PAGE

PAGE1

办理《设置医疗机构批准书》需提供的申报资料

1、《设置医疗机构申请书》

2、《设置可行性研究报告》并附申请设置单位或者申请人的如下资信证明：

（1）学历证书或专业技术职务资格证书、户口簿、身份证、《执业资格证书》；

（2）县级以上医院出具的体检表；

（3）离、退休医务人员须提交原工作单位意见及离、退休证件；

（4）业务用房产权证或租赁合约书、平面图等；

（5）主要医疗设备和资信证明。

3、选址报告和建筑设计平面图

填表须知

申请设置村卫生室，必须由村民委员会提出申请，经乡镇人民政府审核，报区级卫生行政部门审批；

村卫生室的法人是该村的法定代表人；

营利性医疗机构如诊所、门诊部等，须有工商行政部门出具的预先名称核准通知书；办理医疗机构执业许可证后还须办理工商、税务登记；

建筑平面图须注明诊室、处置室、治疗室，且每室独立，面积不小于40平方米；

填写本书一律用黑色钢笔和水笔，字迹清楚，不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔和其他颜色笔填写；

6、各类证件复印件一律复在A4纸上，请勿裁剪。

审批流程表

受理申请日期

年月日

受理人

核准名称：

拟定科目：

申请地的医疗卫生单位意见：

（公章）年月日

申请地的乡镇人民政府（街道办事处）意见：

（公章）年月日

审查科审核人员意见：

承办人：

年月日

分管所长复审意见：

审核人：

年月日

主管局长、局长审定意见：

签字：

年月日

审批流程的时限：

1、审批中心受理人员4个工作日；收件日期：年月日收件人：

2、审查科审核人员12个工作日；收件日期：年月日收件人：

3、分管所长复审5个工作日；收件日期：年月日收件人：

4、主管局长、局长审定5个工作日；收件日期：年月日收件人：

5、审批中心制作文书告知4个工作日；收件日期：年月日收件人：

注：申请地乡镇人民政府和医疗卫生单位意见不列入审批时限计算。

7、拟设医疗机构的仪器、设备配备：

8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：

9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：

10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况

11、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）：

12、拟设医疗机构的投资预算：

13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析：

14、附申请设置单位或者设置人的资信资证：

（1）学历证书、户口簿、身份证、执业资格证书；

（2）县级以上医院出具的体检表；

（3）离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书；

（4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图；

（5）主要医疗设备和资信证明；

注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、

护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化10-13项可行性研究报告内容。

医疗机构选址报告

申请医疗

机构名称

法人

主要

负责人

地址

电话

1、选址的依据：

2、选址所在地区的环境和公用设施情况：

3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

4、占地和建筑面积：

医疗机构的建筑设计平面图

北比例：1：

西东

南

单位名称：