国家疾病预防控制中心非典型肺炎病例个案调查表.docx

非典型肺炎病例流行病学调查提纲（试行）

1、核实诊断

2、病例个案调查

病例基本情况

发病治疗情况

接触者调查

有关因素调查

3、对于暴发疫情的病例要重点调查职业史、禽畜接触情况、类似病例接触情况

4、样本的采集送检、检测

发病早期要及时采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支气管冲洗液

聚集性病例要采集病例的双份血清(3)死亡病例要采集尸解组织：肺组织等(4)必要时采集病例密切接触者有关检材5、分析总结要点

(1)三间分布(2)临床分析

(3)有关因素分析：职业因素、接触者发病情况分析(4)病例间相互关系

潜伏期分析

附：非典型肺炎病例个案调查表

编号：

非典型肺炎病例个案调查表

姓名：性别：1.男2.女年龄：岁月户主姓名：

职业：A.医院工作人员：a.医生b.护士c.护工d.行政管理人员e.其他科室：

B.非医院工作者：a.幼托儿童b.散居儿童c.学生d.教师e.保育保姆f.饮炊食品业g.商业服务h.工人i.民工j.农民k.牧民l.渔(船)民m.干部职员n.离退人员o.家务待业p.其他 q.不详

家庭地址： 工作单位： 联系电话：

户口所在地： 发病地点：市县(区)

一、临床表现

症状体征(有打√)

发病时间：年月日

A.发热（＞38℃）有□无□不详□B.咳嗽有□无□不详□

C.咳痰有□无□不详□D.胸闷有□无□不详□E.鼻塞有□无□不详□F.流鼻涕有□无□不详□G.打喷嚏有□无□不详□

H.咽痛有□无□不详□I.咽红有□无□不详□J.罗音有□无□不详□

K.呼吸加速有□无□不详□L.气促有□无□不详□

M.呼吸窘迫综合征有□无□不详□N.其他

发热描述：最高: ℃入院: ℃咳痰性状描述（颜色、性状、量等）

治疗情况

是否住院治疗：有□无□不详□

如果是，收治医院： 入院日期： 年 月 日病人处于隔离病房：有□无□不详□

上呼吸机：有□无□不详□

如果病人没有住院治疗，是否在家隔离：有□无□不详□使用抗菌素治疗：有□无□不详□

使用抗病毒药物：有□无□不详□

实验室检测

项目

（WBC、中性、淋巴细胞）胸部Ｘ光

（详细描述）

其它

检测时间 结果

二、流行病学因素调查

发病前2周有无与类似病人接触：a.有b.无c.不详如果有，

与患者接触情况*

与患者接触情况*

姓名

性别

年龄

发病地

区

发病时

间

接触时

间

（起止）

A B C D E F G

接触方式：a.与病人同进餐b.与病人同处一室c.与病人同一病区d.与病人共享餐具、茶具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触：

接触地点：a.家b.工作单位c.学校d.集体宿舍e.医院f.室内公共场所d.其他C.接触频率描述：a.经常b.偶而

D.接触时场所通风情况：a.良好b.不良（未开门开窗布局不好不利通风）E.接触时有无戴口罩：a.无b.一次性c.十二层棉纱式d.b+c；

F.接触时有无戴手套：a.无b.有

G.接触后有无洗手：a.无b.每次都消毒c.每次都洗但不消毒d.经常洗e.偶尔洗H.请描述接触时病人的状态：

发病前2周有无外出史：a.有b.无c.不详如果有，则（具体地点、时间）：

a.去过外市（ ）b.医院（ ）

c.农贸市场（ ）d.有外地人到家中（ ）

e.其它（ ）

患者环境卫生状况

住宅周围卫生

农贸市场：a.无b.有如果有，则距离为 米。主要禽畜品种：

禽畜养殖场所：a.无b.有如果有，则距离为 米。主要品种：其他（如有无异常发病死亡等）

病房情况

A通风情况：a.通风良好b.通风不良（未开门开窗、布局不好不利通风）

B.发病前5天开窗情况：a.经常b.偶尔c.不开

C.近期如使用空调， 小时/天；空调种类：a.中央b.分体

工作场所情况：

发病后2周病例的接触者情况：

类别

类别

人数

发病人

数

发病者情况（姓名、与患者关系、接触时间、发病时间）

家属

亲友

同事医务

*同上表。

如为医疗机构工作人员，填写本项：

最早接触病人时间： 年 月 日，最近一次接触病人时间 年 月

日。

发病前两周内与同类肺炎病例接触程度（可选多项）：

抢救AP病人或与AP病人直接近距离接触；

每日常规进入有AP病人的病房或ICU；

偶尔进入有AP病人的病房或ICU；

在有AP病人的病区工作，未进入病房，未与病人直接接触；

在其它病区（非AP病人隔离区）工作。

接触动物情况接触方式时间地点动物名称

接触动物情况

接触方式

时间

地点

动物名称

购销

饲养

屠宰

烹饪

生吃

玩耍

观赏

其他

三、转归及诊断

初始诊断：

调查结论：a.疑似非典型肺炎b.临床诊断非典型肺炎c.排除非典型肺炎