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口腔修复科患者入院流程
甲方(医院名称):________________
地址:________________
法定代表人:________________
联系方式:________________
乙方(患者):________________
身份证号:________________
联系方式:________________
鉴于乙方因口腔修复需求,选择甲方进行诊疗,为明确双方的权
利和义务,保障医疗活动的顺利进行,根据《中华人民共和国合同
法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规,甲乙
双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就乙方向甲方口
腔修复科入院治疗相关事宜,达成如下协议:
一、入院流程
1.1乙方应按照甲方的要求,提供真实、完整的个人信息,包括但
不限于姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
1
1.2乙方应在入院前向甲方支付相应的治疗费用,具体费用以甲方
出具的收费清单为准。
1.3甲方在收到乙方治疗费用后,为乙方安排口腔修复科医生进行
诊疗,并根据乙方病情制定诊疗方案。
1.4乙方在诊疗过程中应遵守甲方的规章制度,配合医生完成各项
检查和治疗。
1.5乙方在诊疗过程中如需住院治疗,甲方应根据乙方病情安排病
房,并为乙方提供必要的医疗服务。
二、诊疗方案
2.1甲方根据乙方口腔修复需求,制定合理的诊疗方案,并向乙方
详细解释治疗方案、治疗周期、治疗费用等相关事项。
2.2乙方有权了解自己的病情、诊疗方案、治疗费用等信息,甲方
应如实告知乙方。
2.3乙方在了解诊疗方案后,有权选择是否接受治疗。如乙方选择
不接受治疗,甲方应退还乙方已支付的治疗费用。
2.4乙方在接受治疗过程中,如需调整诊疗方案,甲方应根据乙方
病情和需求进行相应调整,并重新向乙方解释治疗方案、治疗周期、
治疗费用等相关事项。
2
三、治疗费用
3.1甲方根据乙方口腔修复需求,制定合理的治疗费用预算,并向
乙方详细解释治疗费用构成。
3.2乙方应在入院前向甲方支付治疗费用预算的50%作为定金,
剩余治疗费用在治疗结束后一次性支付。
3.3如乙方在治疗过程中因个人原因终止治疗,甲方有权不予退还
已支付的治疗费用。
3.4如乙方在治疗过程中因甲方原因终止治疗,甲方应退还乙方已
支付的治疗费用,并承担由此产生的相关费用。
四、其他事项
4.1本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____
年,自协议生效之日起计算。
4.2本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
4.3本协议未尽事宜,可由甲乙双方另行协商补充。
甲方(盖章):________________
乙方(签字):________________
签订日期:________________
3
注:本合同仅供参考,具体内容请根据实际情况修改。如有法律
纠纷,请咨询专业律师。
2024带目录带附件详细版-口腔修复科患者入院流程
目录
一、引言
二、入院流程
三、诊疗方案
四、治疗费用
五、其他事项
六、附件
一、引言
鉴于乙方因口腔修复需求,选择甲方进行诊疗,为明确双方的权
利和义务,保障医疗活动的顺利进行,根据《中华人民共和国合同
法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规,甲乙
双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就乙方向甲方口
腔修复科入院治疗相关事宜,达成如下协议:
二、入院流程
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1.乙方应按照甲方的要求,提供真实、完整的个人信息,包括但
不限于姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
2.乙方应在入院前向甲方支付相应的治疗费用,具体费用以甲方
出
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