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口腔修复科患者入院流程

甲方（医院名称）：________________

地址：________________

法定代表人：________________

联系方式：________________

乙方（患者）：________________

身份证号：________________

联系方式：________________

鉴于乙方因口腔修复需求，选择甲方进行诊疗，为明确双方的权

利和义务，保障医疗活动的顺利进行，根据《中华人民共和国合同

法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙

双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方向甲方口

腔修复科入院治疗相关事宜，达成如下协议：

一、入院流程

1.1乙方应按照甲方的要求，提供真实、完整的个人信息，包括但

不限于姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。

1

1.2乙方应在入院前向甲方支付相应的治疗费用，具体费用以甲方

出具的收费清单为准。

1.3甲方在收到乙方治疗费用后，为乙方安排口腔修复科医生进行

诊疗，并根据乙方病情制定诊疗方案。

1.4乙方在诊疗过程中应遵守甲方的规章制度，配合医生完成各项

检查和治疗。

1.5乙方在诊疗过程中如需住院治疗，甲方应根据乙方病情安排病

房，并为乙方提供必要的医疗服务。

二、诊疗方案

2.1甲方根据乙方口腔修复需求，制定合理的诊疗方案，并向乙方

详细解释治疗方案、治疗周期、治疗费用等相关事项。

2.2乙方有权了解自己的病情、诊疗方案、治疗费用等信息，甲方

应如实告知乙方。

2.3乙方在了解诊疗方案后，有权选择是否接受治疗。如乙方选择

不接受治疗，甲方应退还乙方已支付的治疗费用。

2.4乙方在接受治疗过程中，如需调整诊疗方案，甲方应根据乙方

病情和需求进行相应调整，并重新向乙方解释治疗方案、治疗周期、

治疗费用等相关事项。

2

三、治疗费用

3.1甲方根据乙方口腔修复需求，制定合理的治疗费用预算，并向

乙方详细解释治疗费用构成。

3.2乙方应在入院前向甲方支付治疗费用预算的50%作为定金，

剩余治疗费用在治疗结束后一次性支付。

3.3如乙方在治疗过程中因个人原因终止治疗，甲方有权不予退还

已支付的治疗费用。

3.4如乙方在治疗过程中因甲方原因终止治疗，甲方应退还乙方已

支付的治疗费用，并承担由此产生的相关费用。

四、其他事项

4.1本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____

年，自协议生效之日起计算。

4.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

4.3本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

甲方（盖章）：________________

乙方（签字）：________________

签订日期：________________

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注：本合同仅供参考，具体内容请根据实际情况修改。如有法律

纠纷，请咨询专业律师。

2024带目录带附件详细版-口腔修复科患者入院流程

目录

一、引言

二、入院流程

三、诊疗方案

四、治疗费用

五、其他事项

六、附件

一、引言

鉴于乙方因口腔修复需求，选择甲方进行诊疗，为明确双方的权

利和义务，保障医疗活动的顺利进行，根据《中华人民共和国合同

法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙

双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方向甲方口

腔修复科入院治疗相关事宜，达成如下协议：

二、入院流程

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1.乙方应按照甲方的要求，提供真实、完整的个人信息，包括但

不限于姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。

2.乙方应在入院前向甲方支付相应的治疗费用，具体费用以甲方

出