2024年病历管理制度.docxVIP

2024年病历管理制度

一、病历管理目的

为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据我国相关法律法规，特制定本病历管理制度。本制度旨在对2024年度病历的书写、保存、查阅、复制及销毁等环节进行规范管理。

二、病历书写要求

1.病历应真实、完整、准确、及时地记录患者的病情、诊断、治疗和护理等情况。

2.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。

3.病历应包括门（急）诊病历、住院病历、病程记录、检查检验报告、医嘱单等。

4.病历书写应及时，门（急）诊病历应在就诊当日完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。

5.病历书写应规范使用医学术语，避免使用缩写、简写或方言。

6.病历中涉及到的关键信息，如患者姓名、年龄、性别、诊断等，应进行核实，确保准确无误。

三、病历保存与管理

1.门（急）诊病历由接诊医师负责保存，保存期限为1年。

2.住院病历由病案室负责保存，保存期限为30年。

3.病历应按照规定进行分类、编号、登记，便于查找和检索。

4.病历应采取防火、防盗、防潮、防虫等措施，确保病历的安全与完整。

5.病历在保存期限内，未经患者同意，不得随意销毁。

四、病历查阅与复制

1.患者本人或其代理人有权查阅、复制其病历。

2.医疗机构应设立专门部门，负责受理病历查阅、复制申请。

3.病历查阅、复制应遵循以下程序：

（1）申请人向医疗机构提交书面申请。

（2）医疗机构审核申请，对符合条件的申请予以办理。

（3）申请人按照规定缴纳相关费用。

（4）医疗机构提供病历查阅、复制服务。

4.病历查阅、复制应在医疗机构指定的场所进行，不得携带病历原件离开。

五、病历销毁

1.病历达到保存期限后，经医疗机构负责人批准，可以予以销毁。

2.销毁病历应遵循以下程序：

（1）医疗机构制定病历销毁计划，明确销毁时间、地点、方式等。

（2）销毁病历前，应进行公告，公告期限不少于30日。

（3）公告期满后，无异议的病历可以予以销毁。

（4）销毁病历应采取安全、环保的方式，确保病历信息无法恢复。

3.销毁病历后，医疗机构应做好销毁记录，保存期限为5年。

六、病历信息保护

1.医疗机构应建立健全病历信息保护制度，保障患者隐私权。

2.未经患者同意，不得公开、泄露患者病历信息。

3.医疗机构应采取技术措施，防止病历信息被非法获取、篡改和丢失。

4.医疗机构内部人员应遵守病历信息保护规定，不得违规查阅、复制、传播患者病历。

5.医疗机构应对病历信息保护情况进行定期检查，发现问题及时整改。

七、病历质量控制

1.医疗机构应设立病历质量控制部门，负责病历质量的监督与管理工作。

2.病历质量控制部门应制定病历质量检查标准，定期对病历进行质量评价。

3.对病历质量存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并督促整改。

4.医疗机构应将病历质量纳入医务人员绩效考核，激励医务人员提高病历书写质量。

5.医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。

八、病历管理与监督

1.医疗机构应建立健全病历管理组织，明确各级管理人员职责。

2.医疗机构应定期对病历管理工作进行自查，发现问题及时整改。

3.医疗机构应接受上级卫生行政部门对病历管理工作的监督检查，如实反映病历管理情况。

4.对违反病历管理规定的医务人员，医疗机构应依法依规给予相应处理。

5.医疗机构应加强与患者沟通，收集患者对病历管理工作的意见和建议，不断改进病历管理工作。

九、病历管理与纠纷处理

1.医疗机构应建立健全病历纠纷处理机制，公正、公平、及时地处理病历相关纠纷。

2.发生病历纠纷时，医疗机构应及时组织调查，查清事实，明确责任。

3.医疗机构应按照规定向患者或其代理人提供病历资料，配合纠纷处理。

4.医疗机构应尊重患者合法权益，依法承担病历纠纷引起的法律责任。

5.医疗机构应通过病历纠纷处理，总结经验教训，完善病历管理制度。

十、病历管理与持续改进

1.医疗机构应定期对病历管理制度进行评估，根据实际情况进行调整和完善。

2.医疗机构应积极采纳国内外先进的病历管理理念和技术，提高病历管理水平。

3.医疗机构应加强病历管理信息化建设，实现病历电子化、网络化。

4.医疗机构应鼓励医务人员参与病历管理创新，持续优化病历管理工作流程。

5.医疗机构应通过持续改进病历管理工作，提升医疗服务质量，保障患者安全。

十一、病历归档与调阅

1.医疗机构应建立完善的病历归档制度，确保病历归档的及时性、完整性和准确性。

2.归档病历应按照规定进行整理、编目、装订，便于检索和调阅。

3.病历归档后，非经授权不得随意更改或取出病历原件。

4.病历调阅应遵循以下程序：

（1）申请调阅病历的人员需向医疗机构提交书面申请，并说明