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山东省退休职工医疗保险政策

一、政策背景

为保障山东省退休职工的基本医疗需求，提高其生活质量，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本省实际，制定本医疗保险政策。

二、适用范围

本政策适用于山东省行政区域内参加基本养老保险的退休职工。

三、保险待遇

1.退休职工医疗保险费由基本养老保险基金支付，个人无需缴纳。

2.退休职工医疗保险待遇包括：基本医疗、门诊特殊病种医疗、住院医疗和意外伤害医疗。

3.基本医疗待遇包括：普通门（急）诊医疗费用、住院医疗费用和药店购药费用。

4.门诊特殊病种医疗待遇：对高血压、糖尿病等慢性病实行限额报销。

5.住院医疗待遇：退休职工在基本医疗保险定点医疗机构住院治疗，发生的医疗费用按照政策规定报销。

6.意外伤害医疗待遇：退休职工因意外伤害导致的医疗费用，按照政策规定报销。

四、保险基金管理

1.退休职工医疗保险基金纳入基本养老保险基金统一管理。

2.建立退休职工医疗保险风险调剂金，用于弥补基金支出缺口。

3.加强对退休职工医疗保险基金的管理和监督，确保基金安全有效运行。

五、医疗服务管理

1.建立健全退休职工医疗保险定点医疗机构管理制度，加强对医疗服务的监管。

2.退休职工在定点医疗机构就医，享受优质、高效的医疗服务。

3.加强对退休职工医疗保险基金使用的审核和监控，防止欺诈骗保等行为。

六、政策调整

根据国家政策调整和本省实际情况，适时调整退休职工医疗保险政策。

七、政策宣传和解释

各级人力资源社会保障部门应加大退休职工医疗保险政策的宣传力度，提高退休职工的政策知晓度。对政策执行过程中出现的问题，及时予以解释和协调解决。

本政策自发布之日起实施，原有政策与本政策不符的，以本政策为准。如国家有新规定，按照国家规定执行。

八、就医流程

1.退休职工在定点医疗机构就医时，应出示有效身份证件和医疗保险凭证。

2.定点医疗机构应严格执行诊疗规范，合理施治，避免不必要的医疗检查和治疗。

3.退休职工就医后，按照规定程序结算医疗费用，个人承担部分由个人支付，医疗保险基金支付部分由定点医疗机构与基金管理部门结算。

九、药品和医疗服务目录

1.退休职工医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录按照国家和省相关规定执行。

2.定点医疗机构应优先使用目录内药品和医疗服务项目，确需使用目录外药品和项目的，需经患者同意并承担相应费用。

3.目录内药品和医疗服务项目价格实行政府指导价，确保退休职工医疗费用合理。

十、异地就医管理

1.退休职工在异地就医时，应提前办理异地就医登记手续。

2.异地就医退休职工享受与本地就医相同的医疗保险待遇。

3.异地就医医疗费用的结算，按照国家和省相关规定执行。

十一、保险基金支付范围

1.退休职工医疗保险基金支付范围包括：合规的门诊医疗费用、住院医疗费用、药品费用及医用耗材费用。

2.以下情况医疗保险基金不予支付：

-非定点医疗机构发生的医疗费用；

-不符合诊疗规范的医疗费用；

-法律法规规定的其他不予支付的费用。

十二、争议处理

1.退休职工对医疗保险待遇及医疗服务有异议的，可向当地人力资源社会保障部门提出申诉。

2.当地人力资源社会保障部门应在收到申诉后及时调查处理，并将处理结果告知申诉人。

3.退休职工对处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

十三、信息管理与公开

1.建立健全退休职工医疗保险信息管理系统，提高医疗保险服务效率。

2.定期向社会公布退休职工医疗保险基金的运行情况，接受社会监督。

3.保护退休职工个人信息安全，防止信息泄露。

十四、医疗保险基金筹集与管理

1.退休职工医疗保险基金通过以下渠道筹集：

-从基本养老保险基金中按比例划拨；

-国家及地方财政补助；

-社会捐助及其他合法收入。

2.建立健全医疗保险基金财务管理制度，确保基金安全、合理、有效使用。

3.加强对医疗保险基金的投资运营监管，确保基金保值增值。

十五、医疗保险待遇享受条件

1.退休职工须参加基本养老保险，且按时足额缴纳养老保险费。

2.退休职工达到法定退休年龄，并办理退休手续后，方可享受医疗保险待遇。

3.退休职工在享受医疗保险待遇期间，应遵守相关法律法规，如实提供就医信息。

十六、医疗服务质量管理

1.定点医疗机构应建立健全内部管理制度，提高医疗服务质量和效率。

2.实行医疗服务质量考核评价制度，对医疗服务质量不符合规定标准的定点医疗机构，予以整改或取消定点资格。

3.加强对医疗机构的监督检查，确保退休职工享有安全、有效的医疗服务。

十七、医疗保险待遇支付方式

1.退休职工医疗保险待遇支付采取后付制，即退休职工先行支付医疗费用，再向医疗保险基金管理部门申请报销。

2.推行电子结算方式，简化报销流程