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办理出院授权委托书格式

甲方因病情危重，急需在医院接受治疗，但因种种原因无法亲自处理出院相关事宜，现委托乙方的身份全权处理出院相关手续，乙方同意接受甲方的委托。

一、委托事项

甲方委托乙方代理出院手续的办理，包括但不限于：

1.住院费用的结算；

2.出院小结、诊断证明、病历资料的收集和整理；

3.缴纳出院带药、取回个人物品等出院相关事宜；

4.与医院沟通，协助处理与出院相关的其他事宜。

二、委托期限

本委托期限为自签署本委托书之日起至甲方出院手续办理完毕之日止。

三、乙方义务

乙方应严格按照甲方的意愿行使委托权利，确保甲方在出院手续办理过程中的各项权益得到保障。具体义务如下：

1.以甲方的名义与医院进行沟通，代表甲方办理出院手续；

2.确保甲方所提供的相关资料的真实性和完整性；

3.在办理出院手续过程中，如遇到问题或纠纷，应及时向甲方报告，并协商解决；

4.在甲方出院手续办理完毕后，及时将相关证件和资料归还给甲方。

四、甲方义务

甲方应积极配合乙方完成出院手续的办理，并提供必要的信息和资料。具体义务如下：

1.及时向乙方提供真实、有效的身份信息和病情资料；

2.在办理出院手续过程中，如遇到需要甲方协助的事宜，应积极配合；

3.在出院手续办理完毕后，及时支付应由甲方承担的相关费用。

五、违约责任

如乙方在办理出院手续过程中违反本委托协议的规定，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。

六、争议解决

本委托协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他事项

1.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份；

2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效；

3.本委托书未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

委托人（甲方）：（签字盖章）

受托人（乙方）：（签字盖章）

签订日期：年月日

办理出院授权委托书格式（1）

委托人：（患者）姓名：__________，性别：___，年龄：____，身份证号：_____________________，联系电话：_________________。

受托人（护士）姓名：__________，性别：___，年龄：____，身份证号：_____________________，联系电话：_________________。

委托事项：

患者因_____________________（疾病名称及病情），现需要办理出院手续。

委托事项如下：

1.患者授权受托人在患者出院后，全权负责办理出院手续，包括但不限于费用结算、取回个人物品等。

2.患者授权受托人在办理出院手续时，如需与医院沟通协调，有权代表患者与医院进行沟通。

3.患者授权受托人在办理出院手续过程中，如遇到问题或纠纷，有权代表患者进行处理和解决。

4.患者授权受托人在办理出院手续后，将患者住院期间的相关资料（包括但不限于诊断证明、病历资料、费用清单等）妥善保管，并在患者需要时及时提供。

委托期限：自签署本委托书之日起至患者出院之日止。

委托人签名：____________日期：___________

受托人签名：____________日期：___________

注：本委托书一式两份，一份交医院相关部门，一份由委托人保管。如有需要委托人可随时变更受托人。

办理出院授权委托书格式（2）

委托人：（患者或其法定代理人）姓名：__________，性别：___，身份证号码：____________________，与患者关系：_________________。

被委托人：（护士或相关工作人员）姓名：__________，职务：_________________，科室：_________________。

委托事项：

我们患者__________（或其法定代理人），因身体状况限制，无法亲自办理出院手续，特此委托被委托人__________（护士或相关工作人员）协助我们办理出院手续。

委托权限：

被委托人__________（护士或相关工作人员）在办理出院手续时，可代表我们进行以下操作：

1.核对并确认出院费用清单；

2.办理出院结算手续；

3.提供出院小结、诊断证明等相关文件；

4.协助我们办理医保报销手续；

5.其他与出院手续相关的事务。

委托期限：

自本委托书签署之日起至我们完成出院手续之日止。

委托人签名：____________日期：___________

被委托人签名：____________日期：___________

注：本委托书一式两份，一份由委托人留存，另一份交由被委托人持有。如委托事项涉及其他事项或特殊情况，请在协议中详细列明。

办理出院授权委托书格式（3）

委托人：（患者）姓名：__________，性别：_