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中毒和窒息事故原因剖析;;一、事故单位基础情况
山东晋煤同辉化工有限企业成立于年11月,为山东晋煤日月化工有限企业控股子企业,属山西晋煤集团三级子企业,企业位于山东省宁津县城阳光大街西首,注册资本万元。现为拥有13万吨氨醇、2.5万吨甲醇、18万吨尿素生产能力中型氮肥企业。企业现有职员530余人,其中工程技术人员68人。;二、事故简明经过
年4月18日企业将置换惰性气送入气柜,约8400立方,气柜进口水封加水封住,全厂开始停车检修。4月18日开始对利旧旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业,计划工期4天。4月19日旋风除尘器并入工艺系统,即:出口已经过下游废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连;进口与上游5台造气炉相连。
4月21日6:30,工人进入旋风除尘器内部作业。约8:00左右,在设备顶部作业工人发觉一名设备内部作业人员趴在用于作业暂时扎制架子上,呼唤没有反应,便马上汇报。在等候救援过程中,另2名人员也出现中毒症状。基建科科长接到汇报后,向厂领导进行了汇报,并打120抢救电话报警,随即厂领导等人也赶到现场展开事故救援。
在设备内部作业1名人员被紧急送到医院,经抢救无效死亡;另2名人员处于重伤昏迷状态,正在医院治疗。;
(一)事故发生直接原因
因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝,气柜进口水封排水阀打开,水封水位下降后,气柜内惰性气体经过进口水封倒流进入旋风除尘器,从而造成设备内作业人员发生中毒和窒息。在施救过程中,因为救援办法不妥,又有救援人员出现轻微中毒现象。
(二)事故发生主要原因
生产安全事故致因4要素“人不安全行为、物不安全状态、生产作业环境不良、安全管理欠缺”。所以说任何事故发生不是一个孤立事件,尽管事故发生可能是在某一瞬间,但却是一系列互为因果原因事件相继发生结果。;国家安全技术标准、规程关于检修相关要求;
气柜应装有放空装置和独立杆避雷装置,应有气柜进、出口安全水封;水封放水操作应两人同行,并戴好防毒面具;一人操作,一人监护,以防中毒。
气柜停用时,进出口水封应加强封水检验,预防??水。如长久停用还应在排水阀后加装盲板。
气柜检修时需用贫气(CO+H2≤8%,O2<1%)置换合格,加盲板与生产系统隔绝后,方可打开放空阀或人孔,在确认放空阀通畅后,才能迟缓放水,控制放水速度以防气柜抽瘪。;
检修时应建立健全检修组织机构。编制检修方案,落实项目分工,落实物资供给,落实安全办法,落实安全教育。检修管理应以项目为基础,安全办法要采取确认制。
检修时应建立健全安全确保体系,明确各级检修责任人,凡二人以上作业检修项目,应指定安全责任人。作业施工人员做到任务明确,安全办法明确,安全条例明确。
应制订开停车方案及检修安全注意事项,召开各种规模、类型动员会,按项目组织学习、进行技术交底,充分掌握开停车过程及检修现场安全生产关键点,深入树立“安全第一”思想。;
检修设备所在车间责任人应对安全开停车,加插盲板隔绝、清洗、置换、切断电流等安全条件负责。树立高度责任心,严格票证管理制度。企业普通应建立票证有:动火许可证、罐内安全作业证、动土许可证、高处作业许可证、设备检修许可证、抽堵盲板安全许可证、断路联络票、吊装安全作业票、电气安全操作票、停送电联络票、电气安全工作票等。票证中所列安全办法,在施工前由项目责任人和施工者进行确认,才能开始作业。;
动火作业前隔绝、清洗、置换准备工作是安全动火关键。应严格执行工艺操作规程。大修时应制取合格贫气,要求CO+H2≤8%、O2<1%,将设备、管道内可燃易爆有毒介质排净,再用空气置换,分析合格。
进入设备内作业,必须办理罐内作业许可证。入罐作业前必须严格执行安全隔离、清洗、置换要求。做到物料不切断不进入;清洗置换不合格不进入;行灯不符合要求不进入;没有监护人员不进入;没有事故抢救后备办法不进入。;
入罐作业前30分钟取样分析,易燃易爆、有毒有害物质浓度及氧含量合格方可进入作业。视详细条件加强罐内通风;对通风不良环境,应采取间歇作业。
各级安全管理人员必须重视检修现场安全检验,加强监督职责,使之明确任务,落实办法。果断阻止“三违”现象。严格检验各类安全作业票证执行情况,及时纠正违章作业。;
加强检修工作组织领导,做到安全组织、安全任务、安全责任、安全办法“四落实”。????
一切检修项目均应在检修前办理“检修任务书”和“设备检修安全作业证”???。
检修项目责任人对检修工作安全负全方面责任,对检修工作实施统一指挥调度,确保检修过程安全。
抓好检修前安全教育和事故预测分析,找出检修过程中可能存在和出现不安全原因,提前采取预防办法。???
检修项目责任人,必须按“检
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