新版排污许可证申请表.doc

排污许可证申请表

单位名称：____________________________________________

单位住所：____________________________________________

生产经营场合地址：____________________________________

法定代表人（重要负责人）：_____________________________

环保联系人：_______________联系方式：_________________

排放重点污染物及特性污染物种类：______________________

一、申请持证单位基本情况

所属行业

□重点排污单位□一般排污单位

组织机构代码

营业执照注册号

法定代表人（重要负责人）联系方式

序号

重要生产设备名称

规格型号

数量

1

2

…

产业政策符合情况

对照产业指导目录进行自评估。

重要产品及生产规模

*重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控公司，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源

生产运营单位、钢铁冶炼公司、水泥熟料生产公司、平板玻璃生产公司、城乡和工业污水集中处

理设施的运营单位、垃圾集中解决处置单位、危险废物解决处置单位。

*不够可另附页。

废水治理设施解决能力（吨/日）

重要解决工艺简述（空白处填写不完可附另页）

（此处必填，没有废水解决设施的可不填）

废气治理设施解决能力（标立方米/小时）

重要解决工艺简述（空白处填写不完可附另页）

（此处必填，没有废气解决设施的可不填）

生产场地和排污口分布平面示意图*

（此处粘贴或另行提供）

（环评报告或验收报告中有这种平面图的，直接粘贴上去即可）

*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。

二、申请许可事项

1、排污口

编号

类型

（废水/废气）

产污生产线

地理位置

排放去向*

排放方式*

经度

纬度

1

填写废水（全厂废水，涉及生活污水和生产废水），废气

接管公司填

排入污水解决厂的名称；直排公司填排入外环境水体的

名称

连续或间歇

2

…

2、污染物排放浓度

排污口

编号

污染物名称

国家或地方污染物排放标准

执行的污染物

排放浓度限值

名称

浓度限值

1

COD（毫克/升）

（污水接管标准）

标准浓度

特殊行业的填写相应浓度限值

氨氮（毫克/升）

…

2

污染物1

污染物2

污染物3

…

…

*废水排放去向：接管公司填排入污水解决厂的名称；直排公司填排入外环境水体的名称；

*排放方式：间歇排放或连续排放。

3、排污单位废水污染物申请排放量

单位：吨/年

污染物名称

申请排放量

排污权确权量

根据国家和地方重点污染物总量控制规定规定的削减量和时限*

废水排放量（吨/年）

COD（吨/年）

氨氮（吨/年）

总氮（吨/年）

总磷（吨/年）

…

4、排污单位废气污染物申请排放量

单位：吨/年

污染物名称

申请排放量

排污权确权量

根据国家和地方重点污染物总量控制规定规定的削减量和时限*

废气排放量（立方米/年）

二氧化硫（吨/年）

氮氧化物（吨/年）

烟粉尘（吨/年）

污染物4（吨/年）

…

*没有污染物削减规定的公司可不填。

三、排污权交易情况记录

（一）排污权有偿使用情况

序号

重要污染物种类

有偿使用情况

备注

数量（吨）

价格（元/吨）

1

2

…

（二）排污权交易情况

序号

重要污染物种类

交易情况

交易

时间

备注

出让数量（吨）

受让数量（吨）

1

2

…

四、需要提交的附件（电子版，单个文献大小不超过200M）

1、环境影响评价文献、环评批复、环保竣工验收合格材料；

2、工商营业执照、组织机构代码证；

3、排污单位向城乡或工业污水集中解决单位排放污染物的，应当提交相关单位批准接纳的证明；

（与污水厂签订的接纳协议或排水许可证）

4、采用集中供热的，应当提交集中供热设施运营单位对其供热的相关证明；（集中供热协议）