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家庭医生签约服务协议书（参考）
协议编号：
甲方：市县（市、区）社区卫生服务中心/卫生院
市县（市、区）医院
乙方：
家庭成员
性别
年龄
身份证号
社会保障号
关爱等级
手机号码
家庭住址：
￡接受上门服务￡拒绝上门服务
甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
甲乙双方共同确定社区卫生服务中心（卫生院）
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