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口腔病理科患者入院手续

甲方（医院）：________________

乙方（患者）：________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双

方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在甲方口腔

病理科入院手续相关事宜，达成如下协议：

一、甲方责任与义务

1.1甲方应向乙方提供合格的口腔病理科医疗服务，确保乙方在治

疗过程中的安全。

1.2甲方应保证乙方在治疗过程中的隐私权，不得泄露乙方的个人

信息。

1.3甲方应在乙方入院时向乙方详细解释治疗方案、治疗风险以及

治疗费用等信息，确保乙方在充分了解的情况下作出决定。

1.4甲方应在乙方治疗结束后提供完整的病历资料，包括检查报

告、诊断证明、治疗方案等。

二、乙方责任与义务

1

2.1乙方应如实向甲方提供个人基本信息、病历资料以及既往病

史，不得隐瞒或提供虚假信息。

2.2乙方应按照甲方制定的治疗方案配合治疗，并按时支付治疗费

用。

2.3乙方在治疗过程中应遵守甲方的规章制度，不得影响其他患者

的治疗。

2.4乙方在治疗结束后应按照甲方的要求进行复查，并及时向甲方

反馈治疗情况。

三、费用及支付方式

3.1乙方应在入院时预交一定数额的治疗押金，具体金额由甲方根

据治疗方案确定。

3.2甲方应根据乙方的治疗情况及时向乙方提供费用清单，乙方应

在收到清单后核对并支付相关费用。

3.3乙方支付的治疗费用包括医疗费、检查费、手术费、药品费

等，具体费用以甲方提供的清单为准。

四、违约责任

4.1如甲方未按照约定提供医疗服务，导致乙方受到损害的，甲方

应承担相应的法律责任。

2

4.2如乙方未按照约定支付治疗费用，甲方有权要求乙方支付滞纳

金，并保留依法追究乙方责任的权利。

五、争议解决

5.1本合同在履行过程中，如发生纠纷，双方应首先协商解决；协

商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他约定

6.1本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲

乙双方各执一份。

6.2本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

甲方（盖章）：_______________

乙方（签字）：_______________

签订日期：________________

2024带目录带附件详细版-口腔病理科患者入院手续

目录

一、引言

二、定义和术语

三、甲方的权利与义务

四、乙方的权利与义务

3

五、费用及支付方式

六、违约责任

七、争议解决

八、其他条款

九、附件

一、引

本合同（以下简称“本协议”）由以下双方于2024年签订：

甲方（医院）：[医院名称]

乙方（患者）：[患者姓名]

本协议旨在明确双方在口腔病理科患者入院手续方面的权利、义

务和责任。

二、定义和术语

2.1“口腔病理科”指甲方医院内专门从事口腔病理诊断和治疗工

作的科室。

2.2“患者”指甲方根据医疗程序接受治疗的一方。

2.3“入院手续”指甲方为乙方提供的口腔病理科治疗前所需完成

的所有程序和手续。

三、甲方的权利与义务

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3.1甲方应根据乙方的病情和需要，提供相应的口腔病理科医疗服

务。

3.2甲方应确保乙方在治疗期间的安全，遵守医疗规范和操作程

序。

3.3甲方应对乙方的个人信息和病历资料保密，不得泄露给任何第

三方。

3.4甲方应向乙方提供详细的治疗方案、风险告知和费用说明，确

保乙方在充分了解的情况下作出决定。

四、乙方的权利与义务

4.1