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高度重视不孕症合并内分泌疾病的规范诊治2024(全文)
女性非生殖系统的内分泌器官如甲状腺、肾上腺和胰腺等的异常会影响女
性正常的生育。不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月未孕,不孕症
合并内分泌疾病的特点是患者在非孕期可能临床表现匿、不典型,容易
漏诊,在助孕治疗过程中可能影响疗效,还可能导致严重的妊娠期并发症。
因此,妇产科医生尤其是生殖专科的医生需要提高不孕症合并内分泌疾病
的规范诊治水平。
1内分泌疾病对不孕症的影响
垂体是人体最重要的内分泌器官。女性垂体前叶除了分泌下丘脑-垂体-卵
巢(HPO)轴的卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)夕卜,还分泌促
甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、催乳素(PRL)以及
生长激素(GH)等,调控HPO轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂
体-肾上腺轴。多种内分泌疾病主要通过干预HPO轴,影响排卵,从而导
致患者不孕,如甲状腺功能减退(简称甲减)时,TSH分泌增加会导致高
催乳素血症,从而抑制了FSH、LH和卵巢雌激素的分泌,导致排卵障碍,
同时甲减会减少雄烯二酮和睾酮的清除,并降低性激素结合球蛋白的水平,
使更多的外周雄激素转化为雌酮和雌二醇;甲状腺功能亢进(简称甲亢)
增加性激素结合球蛋白的水平并减少雌二醇的清除,从而增加雌二醇的水
平,最终导致无排卵和月经周期的紊乱;先天性肾上腺皮质增生最主要的
病因是21a-羟化酶缺乏,皮质醇和醛固酮水平降低,ACTH分泌增加,
进而导致高雄激素血症,而高雄激素血症可能直接影响促性腺激素释放激
素(GnRH)的脉冲分泌,增加LH水平和孕酮的产生,导致月经紊乱、
子宫内膜和子宫颈黏液的改变;库欣综合征中高皮质醇水平会抑制GnRH
的脉冲分泌以及FSH和LH的分泌,引起无排卵和不孕;导致肢端肥大
症的生长激素肿瘤可压迫垂体的促性腺激素细胞和垂体柄,降低GnRH
以及FSH和LH的分泌,且肿瘤过度分泌的GH和胰岛素样生长因子-1
(IGF-1)可能抑制HPO轴[1]。
肥胖和代谢综合征也可引起内分泌紊乱,导致HPO轴失调,从而影响正
常生育。近年来,我国肥胖患病率迅速上升。中国疾病预防控制中心中国
慢性病和风险因素监测(CCDRFS)项目的数据表明,在2004—2018
年期间,中国成年人肥胖患病率增加了1倍多(从3.1%增加到8.1%)[2]O
随超重和肥胖程度的增加,闭经或稀发月经的发生率也上升[3]。肥胖女
性容易发生胰岛素抵抗,高胰岛素水平能通过直接作用于卵巢并降低肝脏
性激素结合球蛋白的产生而诱发高雄激素血症,而雄激素会被芳香化酶转
化为雌激素,同时在外周脂肪组织中雄激素也可转化为雌酮,通过干扰瘦
素和其他脂肪因子、胰岛素样生长因子结合蛋白等的水平,多环节影响下
丘脑-垂体-性腺轴以及促性腺激素的产生,从而加重排卵异常和月经周期
不规则的症状[4]。另外,肥胖还可能影响卵子质量和子宫内膜容受性。
卵母细胞发育时期是一个对环境敏感的窗口期,动物实验证实高糖环境可
诱导卵母细胞中母源效应因子DNA双加氧酶TET3表达水平降低,造成
受精后早期胚胎基因组DNA去甲基化障碍,弓I起胰岛素分泌通路相关基
因的启动子DNA异常高甲基化,诱发子代呈现糖耐量异常的表型。卵母
细胞TET3的正常功能可影响子代长期健康,故对母体进行孕前干预可能
有利于保护子代的健康[5]。
图片
2不孕症合并内分泌疾病的鉴别诊断要点
虽然不孕症合并各种内分泌疾病的特点是表现匿、不典型,但可能集中
体现在排卵障碍方面。因此,对于排卵障碍,尤其是继发性闭经,要高度
重视其鉴别诊断。
2.1病史采集不孕症患者就诊时首先要明确不孕症的诊断,询问患者
试孕时间、性生活情况、月经初潮时间、月经周期和经期、有无痛经、治
疗过程、婚育史、既往史和家族史等。如果月经周期不规则、异常子宫出
血、闭经,或者每年少于8次正常月经,都需要怀疑是否有排卵障碍。与
平时相比,月经是否发生变化尤为重要。在排除患者有熬夜等不良生活方
式,或者短时间面临过大压力以及睡眠障碍等情况后,需要排查内分泌疾
病的可能。另外,体重的变化、不良情绪、疲乏以及胃肠道症状等也需要
引起重视。
2.2体格检查需测量患者的身高、体重和血压,肥胖的患者还需测量
腹围和腰臀比,有无高雄激素体征,有无黑棘皮症,乳房有无乳汁分泌,
甲状腺有无增大,有无胫前黏液性水肿等。对于临床常见的多囊卵巢综合
征PCOS),还需要注意与库欣综合征相
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