县域慢病管理中心建设总体方案和评审标准（2023版）.pdfVIP

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目录

第一章县域慢病管理机制与要求……………………001

第一节指导思想和总体目标………………002

第二节县域慢病管理中心的组织管理与基本条件………003

第三节县域慢病协同管理的职责界定……………………006

第四节慢病管理信息化系统………………008

第五节区域慢病管理档案…………………012

第二章县域主要慢性病筛查与双向转诊……………018

第一节筛查与机会性筛查…………………019

第二节双向转诊……………020

第三章县域主要慢性病管理标准与路径……………024

第一节县域高血压管理标准与路径………025

第二节县域糖尿病管理标准与路径………041

第三节县域冠心病管理标准与路径………064

第四节县域脑卒中管理标准与路径………079

第五节县域慢性阻塞性肺疾病管理标准与路径…………092

第六节县域慢性肾脏病管理标准与路径…………………104

第四章随访与长期管理……………119

第五章培训与宣教……………………123

第一节培训…………………124

第二节健康宣教……………125

第六章质量管理与提升………………126

第七章县域慢病管理中心的建设与评审……………133

附件…………………136

附件1县乡协同共管慢性病病历指标………137

附件2主要慢性病患者筛查登记表及随访记录表…………246

附件3县域主要慢性病管理标准与路径(合并症部分)…………………265

附件4县域慢病管理中心中期评估指标……………………299

附件5县域慢病管理中心评审标准…………302

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第一章县域慢病管理机制与要求

第一章县域慢病管理机制与要求