病案分析题参考答案(2).docVIP

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病案分析

１、患者男，60岁，咳嗽、咳痰20年，喘息5年，发热1周。20年前受凉后开始咳嗽，咳白色黏痰，以后每年冬季发作3个月。5年前出现喘息，服用氨茶碱后可缓解。近1周受凉后加重，伴发热，T39℃，静脉滴注青霉素不见好转入院。查体：神智清楚，热病容，双肺背部及肺底可闻及散在干湿性啰音。辅助检查：胸片双肺纹理增粗、紊乱呈网格阴影，下野明显。WBC15.4×109/L,N90%。

问题：（1）该病人的初步诊断

（2）需要鉴别的疾病

（3）治疗原则

答案：（1）初步诊断：慢性支气管炎，急性加重期。

（2）需要与支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺癌和间质性肺疾病等鉴别。

（3）治疗原则：控制肺部感染，祛痰镇咳；解痉平喘；合理氧疗；必要时辅助呼吸。

2、女，62岁，有慢性咳喘史20年，冬季常犯，服药后能缓解。6～7年来发作频繁，近2～3年来症状加剧，动则喘，伴心悸，有时下肢水肿不能平卧。10天前因感冒发热后咳加剧，咳黄痰，心悸，不能平卧。查体：喘息状态，口唇发绀，端坐位，两肺散在较多干湿性啰音。心音低远，HR130次/分。腹软稍膨隆，肝肋下2cm，剑下5cm，脾未触及，双下肢凹陷性水肿。

问题：（1）初步诊断？

（2）需要鉴别的疾病。

（3）如何治疗？

答案：（1）初步诊断：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，右心衰；肺部感染。

(2）与冠心病、风心病、原发性心肌病等鉴别。

(3)治疗：积极控制肺部感染，保持呼吸道通畅，合理氧疗，祛痰解痉平喘；控制心衰，营养支持治疗。

3、男性，56岁，因发热、咳嗽伴胸痛3天入院。患者３天前受凉后出现寒战、发热，T39℃；伴咳嗽、少许脓痰，右侧胸痛，疼痛为持续性，深呼吸及咳嗽时加重。患者自服“感冒药”无明显疗效，并出现痰中带血，量少。门诊行胸片检查，以“右肺肺炎”收住院。既往有吸烟史20年，20～40支/天；否认肺结核病史。

查体：T39℃，发育良好，神清，颈淋巴结未触及。右上肺叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，双肺未闻及啰音。心、腹及四肢未见异常。

实验室检查：血常规WBC11.2×109/L,N92%。胸片见右上肺大片实变影，提示炎性改变。

问题：（1）该患者初步诊断和诊断依据；

（2）该患者的鉴别诊断；

（3）还应该补充哪些检查？

（4）简述治疗原则。

答案：（1）初步诊断：右上肺大叶性肺炎。诊断依据：①起病急骤，有诱因；②高热、咳嗽、咳痰、咯血；③查体：T39℃，右上肺叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音；④WBC和N均高；⑤胸片支持。

(2)鉴别诊断：①干酪性肺炎：常为低热、乏力，易出现空洞，痰中找到抗酸杆菌；②急性肺脓肿：大量脓痰，注意复查胸片；③肺癌并阻塞性肺炎：通常无急性感染中毒症状，病检可找到癌细胞。

(3)还需要进一步的检查：痰细菌培养和药敏试验；痰查抗酸杆菌；纤支镜检查。

（4）治疗原则：抗菌药物治疗；支持疗法；并发症处理。

4、男性，32岁，咳嗽、咯血1周余入院。2周前，患者因吸毒被强制戒毒。戒毒期间与人斗殴被打卧床，两天未进食，神智迷糊，伴发热。近1周咳嗽、咳痰，咯血。痰较脓，量渐多，现约50ml/d，近2天痰有臭味，痰中带暗红色血，量不多。外院胸片检查后以“肺炎”收住院。既往史：吸烟、吸毒多年，具体时间不祥。否认肺结核病史，无慢性咳嗽、咳痰病史。

查体：T38℃，慢性病容，面色苍白，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结未触及，胸廓对称。右中下肺可闻及湿啰音和支气管呼吸音，双肺未闻及干啰音。

实验室检查：血常规WBC10.2×109/L,N91%。胸片见右肺门增大、浓密，其间见一液平。

问题：（1）该患者初步诊断和诊断依据；

（2）该患者的鉴别诊断；

（3）还应该补充哪些检查？

（4）简述治疗原则。

答案：（1）初步诊断：急性肺脓肿。诊断依据：①起病急，有诱因；②咳嗽、大量脓臭痰、痰中带血；③查体：T38℃，慢性病容，右中下肺可闻及湿啰音和支气管呼吸音；④血常规WBC和N均高，提示感染；⑤胸片支持。

(2)鉴别诊断：①细菌性肺炎：一般无臭痰，胸片无液平；②空洞性肺结核继发感染：起病缓慢，有结核中毒症状，病变多在上肺；③肺癌：通常无急性感染中毒症状，多无脓臭痰，病检可找到癌细胞。

(3)还需要进一步的检查：痰细胞学检查；痰细菌培养和药敏试验；痰查抗酸杆菌；纤支镜检查；CT检查。

（4）治疗原则：抗感染治疗；痰液引流；对症支持；手术治疗。

5、男，18岁，因高热、寒战伴咳嗽咳痰2天入院。患者2天前出现高热、寒战，T39℃，伴头痛、咳嗽，少量脓痰，精神差，食欲减退。患者1周前曾挤压面部疖肿排脓。门