安全警示教育通用课件.pptVIP

第四部分第三部分第二部分第一部分临床案例护理安全与不良事件安全的重要性

执子之手，相携人生

父母的爱是宁静的港湾

我们在工作中对安全的一丝疏忽，都会扼杀他人甚至自己所有的幸福！

不以规矩，不成方圆！

(WH0)2007年关于患者安全的报道：在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10％的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下了长期或严重的损害。

卫生部信访办2006年受理投诉：排前五位的，医疗方面占4项，其中一半是医疗纠纷的（49.47%）严峻：02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势.调查：326家医院都发生过医疗纠纷（98%）

医疗安全乃是全球医疗领域重视关注的议题之一

第一部分安全的重要性

护理安全的重要性护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性主要体现在以下三个方面：n

（一）护理安全直接关系护理效果（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志

护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果体现护理安全水平。

护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，給医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，使医疗成本上升，增加患者经济负担和医院额外开支。

护理安全可以综合地反映出护理人员的工作态度、技术水平以及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作。护理安全管理措施不落实，护理不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。

第二部分护理安全与不良事件

建立护理不良事件报告制度的目的：（1）通过报告不良事件，可有效避免护理缺陷和差错。（2）护理不良事件的全面报告有利于护理部对医院内护理纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施，达到全院护理安全。

建立护理不良事件报告制度的原则：建立不良事件报告制度坚持自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则。（1）自愿性：各科室和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人或科室的自愿行为，保证信息的可靠性。（2）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和科室的信息完全保密。报告人可通过网络、信件、表格等多种形式具名或匿名报告，护理部设专人专职受理，并严格保密。

（3）非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和科室处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。（4）公开性：护理安全信息在全院护士长会上通报。通过申请向自愿参加的科室开放，分享护理安全信息及其分析结果，用于护理部和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。（5）行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门。

4、奖励机制（1）每年由护理部对不良事件报告中的突出个人和集体给予奖励。（2）定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。（3）对提供不良报告较多的科室给予奖励。（4）对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先。（5）定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。

护理不良事件报告和处理程序不良事件发生后24小时内个人或科室具名或匿名以电话、网络或填写表格形式向科护士长报告不良事件发生经过科护士长接到报告后立即电话向护理部报告不良事件发生经过护理部接到报告的人员立即向专职人员报告，并登记在护理部不良事件本上护士长在事件发生后24小时内组织科室人员讨论，科护士长参加，分析发生原因，提出改进措施护士长认真填写不良事件上报表格的内容：包括不良事件发生经过、分析发生原因、提出的改进措施，48小时内送护理部护理部根据不良事件发生的严重性，严重的可以再次组织讨论，并提出改进实施意见和措施，在护士长会通报或护理部以管理规定下发每个科室，以达到全院预防此类不良事件的发生，特别严重的不良事件进入医院不良事件报告流程。

不良事件上报内容1.药品不良事件，包括过敏反应；2.器械不良事件；3.并发症：包括院内压疮、输液外渗、深静脉血栓、误吸等；4.给药错误；5.发生院感；6.意外伤害：包括电刀灼伤、跌倒、坠床、烫伤、冻伤等）；7.意外拔管或脱管

护理安全：是指患者在接受护理过程中，不发生法