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胃肠道间质瘤诊治指南

是GIST发生的主要原因。这些突变通常发生在外显子11，

其他外显子如9、13、14、17则较少见。患有外显子11突变

的患者对伊马替尼治疗反应较好。少数患者则为KIT阴性，

但存在PDGFRA外显子18点突变或缺失，这些患者对伊马替

尼治疗不敏感。

5-2.GIST的生长方式有腔内型、壁内型、腔外型和混合

型。肿瘤通常与周围组织界限清楚，可以有或没有包膜，切面

呈灰红或灰白色。较大的肿瘤可能会发生出血坏死或黏液样变

性。

5-3.GIST具有很大的组织学变异，免疫组化是诊断的重

要手段。GIST呈阳性表达的标记物有KIT、CD34、ACAT2、

S100、DES和角蛋白等。其中KIT是最特异、最敏感的标记

物，但约5%的GIST为KIT阴性，这类患者的一部分可能会

从KIT靶向治疗中获益。

6.治疗

6-1.手术切除是治疗GIST的主要方法。对于可切除的初

发或复发性GIST，手术切除是首选治疗方法。术前或术后辅

助治疗的必要性需要根据患者的具体情况进行评估。

6-2.对于不能手术切除的患者，靶向治疗是目前的主要治

疗方法。伊马替尼是靶向治疗的首选药物，但由于其副作用和

治疗耐药性，需要密切监测患者的治疗反应和副作用。

6-3.放疗和化疗的治疗效果有限，一般不作为单独治疗手

段。但对于不能手术切除的患者，放疗和化疗可以作为辅助治

疗手段，以控制肿瘤的生长和扩散。

7.结论

GIST是一种罕见的胃肠道间质瘤，具有很大的组织学变

异。手术切除是治疗的主要方法，伊马替尼是靶向治疗的首选

药物。对于不能手术切除的患者，放疗和化疗可以作为辅助治

疗手段。治疗方案需要根据患者的具体情况进行评估和制定。

EUS被用来判断间质瘤的恶性程度，据chak报道，肿瘤

大于4cm、边界不规则、内部回声4mm的囊性变是恶性瘤的

表现。而Palazzo等则报道，肿瘤直径3cm、边界规则、内部

回声均匀则是良性间质瘤的表现。然而，目前认为所有GIST

均有潜在恶性，不能仅以良恶性来划分，而应该进行侵袭危险

性的分级。EUS图像显示肿瘤较大、边界不清、外形不规则、

内部回声不均匀等则是明显较高侵袭危险性的特点，可以直接

进行手术。

在免疫组化检查方面，CD117被认为是GIST的特征性免

疫表型标志，其阳性表达率为95%，对诊断有良好的敏感性

和特异性。CD34在GIST中的阳性表达率为70%，但其特异

性较差，在纤维原性肿瘤和肉瘤等间叶源性肿瘤中也有表达。

平滑肌动蛋白(SMA)和结蛋白(Desmin)的阳性表达率分别为40%

和2%，是肌源性肿瘤的标记物，阳性有助于肌源性肿瘤的鉴

别。S-100蛋白(S-100)的阳性表达率为5%，由神经鞘膜表达。

目前多采用CD117和CD34联合检测均阳性对GIST诊断有较

高的价值。然而约5%的GIST不表达CD117，且不是表达

CD117的肿瘤均为GIST，其中部分软组织肿瘤(如脂肪肉瘤，

血管肉瘤，尤文肉瘤等)甚至平滑肌肉瘤也可能表现为CD117

阴性。在CD177阴性的肿瘤中进行c-kit及PDGFRA基因突

变的检测可明确诊断。

目前对于GIST的治疗仍然首选外科手术治疗，完整的手

术切除是治疗局部可切除性GIST的金标准。随着分子靶向药

物的不断研究，药物治疗也逐渐受到重视。手术的目标是尽量

争取达到R0切除，避免肿瘤破裂和术中播散，但如果初次手

术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制，不

会造成主要功能脏器损伤的，可以考虑二次手术。GIST很少

发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，一般情况下不

必常规清扫。肿瘤破溃出血的原因之一是较少发生的自发性出

血，另外是手术中触摸肿瘤不当造成破溃出血，因此术中探查

要细心轻柔。对于术后切缘阳性，目前国内外学者倾向于采用

分子靶向药物治疗。

GIST虽然对放疗、化疗不敏感，但分子靶向药物的研究

和治疗仍有突破性进展。甲磺酸伊马替尼是一种选择性酪氨酸

蛋白激酶抑制剂，对因c-kit基因变异所引起的间质瘤敏感。

它可选择性作用于胃肠道问质瘤细胞c-kit酪氨酸激酶，阻断

其介导的细胞信号