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心肌梗死后室性心律失常的发生机制和治疗进展

作者:江洪(武汉大学人民医院)

上传时间:2008-6-315:17:46

关键词：2008东北会江洪心律失常心肌梗死药物治疗除颤器

室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速和室颤是引起心肌梗死

（简称心梗）患者早期死亡的主要原因。在急性心梗幸存的人群中,

50％以上仍死于致命的室性心律失常。心梗后室性心律失常的发生机制

已得到较深入的研究，而早期治疗和预防心梗后室性心律失常也成为降

低心梗患者死亡率的重要措施。本文就心肌梗死后室性心律失常的发生

机制和治疗进展作一综述。1心梗后室性心律失常的发生机制1．1

心脏交感神经重构心梗后交感神经发生重构已得到广泛的认同。研究

发现，心梗后心脏交感神经发生损伤，周围神经纤维经过Wallerian变

性，梗死区域去神经支配，继而梗死周边区发生神经鞘细胞增殖和轴突

再生（神经芽殖），导致梗死周边区交感神经高分布，交感神经密度增

加。在发生心梗的心脏中，去神经支配区域（梗死区）和高神经支配区

域（梗死周边区）以及正常神经支配区域的共存可能在交感神经活动中

增加心脏的电生理异质性，促进自律性异常和触发活动的发生以及折返

的形成，从而导致室性心律失常的发生。目前认为，心脏交感神经激

活时，末梢释放去甲肾上腺素（NE）可与心肌细胞膜上β1受体结合激活

钙通道，促进Ca2+内流，导致4期除极加速，心肌细胞自律性增高。心

梗后，梗死周边区交感神经密度增高，交感神经激活时梗死周边区心肌

细胞的自律性将明显高于梗死区和正常区域心肌细胞，因而梗死周边区

很可能成为一个异位兴奋灶发放冲动，引起心律失常。交感神经重构

可以促进触发活动的发生。Pinto等研究表明，梗死周边区心肌细胞静息

电位水平，0期去极化速度和幅度，动作电位时程和复极离散度以及对

儿茶酚胺的反应性明显不同于正常区和梗死区，其原因可能在于三个区

域的交感神经密度不同。高神经支配区域局部交感神经递质——NE浓

度增加可以增加IcaL密度，减少复极K+电流密度，使交感神经高密度

部位的动作电位延长（主要是复极化时间延长），交感神经刺激时使

心肌细胞内Ca2+负荷增加，促进早期后除极（EAD）或延迟后除极

（DAD）的发生，引起触发性心律失常。此外，心梗后神经内分泌系统

的激活也为触发室性心律失常提供潜在的电生理基质。心梗造成结构

性(纤维瘢痕的形成)或功能性(有效不应期的不一致)的“传导阻滞”，加

上交感神经过度再生引起的交感神经活性增加对梗死区及梗死周边区存

活心肌细胞的不应期和传导速度产生影响,而且交感神经过度再生释放

过多的去甲肾上腺素使复极离散度更加异常，去甲肾上腺素等神经递质

造成局部血管收缩、心肌缺血导致心肌室性心律失常易感性增加。这些

因素可在一定条件下共同促进折返性室性心律失常的发生。1．2心肌

细胞电重构心梗发生后，梗死区和非梗死区均可观测到心肌细胞的电

重构，表现为心脏各种电生理指标的改变。心肌细胞电重构可能是心梗

急性期室性心律失常发生的主要机制。心梗发生后，由于心肌能量代谢

障碍，Na-K泵活动降低，使膜内外的K+浓度差减小，膜电位减小，快钠

通道失活，而钙通道仍可激活，心肌的快反应电位转变为慢反应电位，

并有自律活动，从而引发心律失常。同时，由于Na-K泵功能障碍，心肌

细胞内Na+聚集，Na－Ca交换增强，细胞内Ca2+浓度增高，容易引起触

发性心律失常。心肌细胞电重构也直接参与了心梗慢性期折返性室性

心律失常的发生。梗死慢性期心外膜边缘带或称梗死周边区（EBZ）心

肌细胞（IZs）与正常心外膜心肌细胞（NZs）相比，IZs的动作电位时程

（APD）和有效不应期（ERP）长于NZs，而0期去极化的最大速率和传

导速度则小于NZs。在复极化过程中，由于复极电流的不同（NZs早期复

极电流以Ito为主，IKr，IKs及IK1主要参与2期和3期复极过程；而IZs早期

复极电流以IKp和INaCa为主，晚期则以IK1为主），IZs复极化时程要长于

NZs。在IZs，Na通道功能的缓慢恢复引起复极化后不应状态导致IZs和

NZs的ERP和复极离散度进一步扩大，加上心肌细胞间缝隙连接重构，为

诱发折返性室性心动过速提供基质。心梗后心肌各种离子通