手术知情同意书模板 .pdfVIP

科室__________病房________病案号

识，作出选择

医【术前诊断】

师

。

_________________

告

知【拟手术指征】（手术禁忌症）

。

_________________

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

。

_________________

【建议拟行手术名称】

【手术目的】

【手术部位】

【拟行手术日期】

。

【拒绝手术可能发生的后果】

。

【患者自身存在高危因素】

。

_________________

【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农

村合作医疗□超过千元

。

_____________

【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】

□1、

□2、

□3、

□4、

□5、

□6、

□7、

□8、

□9、

□10、

其他：

。

___________

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备

及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术

意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的

局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完

全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后

果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【术后主要注意事项】

。

__________________

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委

托代理人理解了上述信息。

经治医师签字:________签字时间：年月日___时___分签

字地点：

术者签字：____________签字时间：年月日___时___分签

字地点：

患

我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已

者

就__________________________________________________________

及

(请填第()到()项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能

委

托

代

理

人

意

见

（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我

做以下声明”字样）

我______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。

并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，

医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要

的抢救。

患者签字：__________________委托代理人签字：

签字时间：年月日__________时__分签字地点：

我_______（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施

行手术而发生的一切后果。

患者签字：__________________委托代理人签字：

签字时间：年月日时分签字地点：

备如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明注：1、术前未能预

料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重

新履行告知并签署知情同意书。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。