陕西省科技成果登记表.docVIP

附件2:

陕西省科技成果登记表

填报申明

1、填报方保证所填报项目及相关材料的真实性、合法性和再现性，并承担由此产生的一切法律责任;

2、填报方委托陕西省科技统筹资源中心技术市场和成果交易部就所填报的项目对外公开发布、推介。技术市场和成果交易部有权根据项目情况来确定是否接受委托，并保留在不改变实质填报内容的前提下，应公开发布和推介的需要而修改所填文字的权利;

3、填报方应将所报材料自行留底，一经报出，不再索回;

4、填报方申明自已是所填报项目的合法拥有者并承担相关法律责任。

5、填报方要求受托人对该项目中以下技术部分给予保密:

(1);

(2);

(3)。

6、每一项目填报一份表格(空白表格可自行复制)，经签字(盖章)后即生效。

填报方:

签字(盖章)

日期:年月日

陕西省科技成果登记表

单位名称

法定代表人所在地区省/自治区/直辖市

?国有企业?民营企业?外商投资企业?海外企业单位性质?高校、科研院所?个人?留学生?其它

项目拥联系人E-mail(可不填)有者情联系电话1(2.传真况邮政编通讯地址码

项目名称

?电子与信息?生物、医药技术?新材料?光机电一体化

所属行业?环境保护?新能源、节能技术?化工?轻工

?农林牧渔?航空航天?其它

?已申请专利专利申请号:___________________

专利状态?已获得专利专利号:___________________

?未申请专利

是否鉴定?已鉴定?未鉴定

项目成果权属?独占?共有?其它()

情况?攻关(重点)计划?星火计划?成果推广计划

项目来源*?火炬计划?863计划?基础研究计划

?自选?其它()

项目阶段?研制阶段?试生产阶段?小批量生产阶段?批量生产阶段

寻求合作?股权投资?风险投资?技术转让?许可使用

方式?合作开发?合作兴办新企业?其它

需合作方?少于100万元?100万至500万元(不含500万)

投入资金?500万至2000万元(不含2000万)

(人民币)?2000万至5000万元(不含5000万)?5000万元及以上

姓名技术职称姓名技术职称主要管性别学历性别学历理人员年龄职务年龄职务及项目行业经行业经负责人验验

项目介绍(简介、技术特点、应用范围、市场前景、效益分析及对投资者要求。500字以内)