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中华人民共和国残疾人证申请表

【中华人民共和国残疾人证申请表】

申请人信息：

姓名：

性别：

：

家庭地质：

邮政编码：

申请人类型：

（）原发残疾人

（）续发残疾人

（）新增残疾人

残疾情况：

⒈残疾类型：

（）视力残疾

（）听力残疾

（）言语残疾

（）肢体残疾

（）智力残疾

（）精神残疾

（）多重残疾

⒉残疾程度：

（）一级

（）二级

（）三级

（）四级

（）五级

申请人家庭状况：

⒈家庭成员姓名及与申请人的关系：

（）父亲

（）母亲

（）配偶

（）子女

⒉家庭成员职业及收入情况：

（请详细列出每个家庭成员的职业及收入）

⒊家庭经济情况：

（请说明家庭的经济情况，包括收入来源、月收入金额等）

申请人医疗及护理情况：

⒈主治医院及医生姓名：

⒉过去一年内的治疗情况：

（请详细列出申请人过去一年内的就医情况，包括就医次数、

治疗方式、药物使用情况等）

申请人社会保障情况：

⒈是否参加社会保险：

（）是

（）否

⒉是否享受任何社会救助：

（）是

（）否

⒊是否享受其他福利或补贴：

（）是

（）否

申请人其他情况说明：

（请在此处详细描述申请人的其他相关情况，例如是否有特殊

生活需求、是否有就业需求等）

【附件】

⒈联系复印件

⒉医疗证明

⒊家庭收入证明

⒋其他相关证明材料

【法律名词及注释】

⒈残疾人保障法：中华人民共和国法律，为残疾人提供基本生

活保障和社会保障。

⒉主治医院：负责申请人的治疗和护理的医院。

⒊社会保险：由国家、企事业单位及个人共同组成的社会保险

制度，包括养老保险、医疗保险、失业保险等。

⒋社会救助：由国家提供给有困难的人群的一种社会帮扶制度，

包括救助金、住房救助等。