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中国医疗机构住院患者自备药临床管理建议

1自备药的定义

自备药（Patientsownmedications,POM）是指患者从各级医

疗机构或社区药店获得，带入当前住院就诊医院准备继续使用的

药品，住院患者使用POM的常见情形包括：慢病患者自行带入的

长期使用药品；从外院开具需要继续使用的药品；临床试验用药

品；患者因就诊医院内未配备而需要外购的药品［如患者从医保定

点药店购买的双道药品，患者因临床急（抢）救、特殊临床治

疗、突发公共卫生事件及自然灾害需要使用而就诊医院未配备的

药品］。

2允许住院患者POM使用的原则是什么？

推荐意见：建议由医师评估后，决定是否允许住院患者使用

POM,配备临床药师的临床科室由医师和药师共同评估后决定（弱

推荐/极低质量证据）。

3医疗机构是否需要对患者开展POM管理？

推荐意见：推荐医疗机构开展住院患者POM管理（强推荐/低

质量证据）。

4医疗机构是否需要建立住院患者POM管理组织？

推荐意见：建议医疗机构药事管理与药物治疗学委员会设立住

院患者POM管理组织（弱推荐/极低质量证据）

5医疗机构住院患者POM管理应采取哪些措施？

推荐意见：建议医疗机构制定住院患者POM使用管理制度，对

住院患者POM进行质量管理，并利用信息系统加强住院患者POM

管理（弱推荐/极低质量证据）。

6医疗机构住院患者信息系统应该为POM信息化管理提供哪些功

能？

推荐意见：建议医疗机构信息系统提供POM医嘱开具、医嘱审

核和点评、知情同意书查阅及库存查询功能（弱推荐/极低质量

证据）。

7医疗机构住院患者POM管理职责如何划分？

推荐意见：

（1）建议医师职责包括：了解POM使用情况；作出使用POM

的决定，开具POM医嘱；评估用药方案，进行POM药物重整；使

用POM知情同意，签署知情同意书；评估及监护POM用药风险；

在病历中记录POM（弱推荐/极低质量证据）。

（2）建议药师职责包括：协助医师评估POM是否继续使用；

协助医师评估用药方案，进行POM药物重整；评估及监护POM用

药风险；配制住院患者静脉用POM（B设置静脉用药调配中心的

医疗机构）；对POM医嘱进行审核和点评；POM不良反应监护；

患者依从性宣教及管理（弱推荐/极低质量证据）。

（3）建议护士职责包括：检查药品包装及标签；检查药品性

状；确认POM有效期；保管住院患者POM（IIJII级风险等级POM）；

发放POM；配制静脉用POM（未设置静脉用药调配中心的医疗机构）;

核查POM数量；办理POM退还手续；在护理执行记录中记录POM

（弱推荐/极低质量证据）。

8医疗机构住院患者POM使用前应检查哪些项目？

推荐意见：建议POM使用前，检查药品来源合法性；确认药品

外观是否有污染、变色，瓶签是否模糊或有涂改；注射液是否有

肉眼可见异物；性状是否与说明书相符；有效期是否超过离院日

期；外用制剂开启时间是否符合说明书要求；特殊储存条件药品

是否按规定储存；药品数量是否满足预期治疗需要（弱推荐/极

低质量证据）。

9医疗机构住院患者POM使用知情同意书应包含哪些内容？

推荐意见：建议住院患者POM使用知情同意书中，应包含药品

信息、患者信息、使用原因、患者承诺、患者或法定监护人签名、

日期及POM申请使用医师签名；告知患者发现POM相关不良反应

时应如实上报相关医务人员；告知患者医疗机构有权在约定的保

管时间结束后，按相关规定销毁患者出院后遗留的POM（弱推荐

/极低质量证据）

10医疗机构住院患者POM应记载在哪些医疗文书中？

推荐意见：建议以多种形式在医疗文书中呈现，包括医嘱信息、

病程记录、护理执行记录、知情同意书查阅等（弱推荐/极低质

量证据）。

11医疗机构住院患者POM应如何进行合理性评估？

推荐意见：建议将住院患者POM纳入药物重整、处方审核、处

方点评及用药监护（弱推荐/极低质量证据）。

12医疗机构住院患者POM应如何进行分管理？

推荐意见：建议对住院患者POM进行3级管理，I级风险等级

药品可由患者自行保管；II级风险等级药品由临床科室代为保管；

III级风险等级药品需经审批后方可使用，并由临床科室代为保管

（弱推荐/极低质量证据）。

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