中小学、幼儿园系列职称评审申报表（A4版）.docVIP

地区代码：_____________ 编号：________________

学科代码：_____________乡村教师申报：1、是；2、否

江苏省中小学教师、幼儿园教师

专业技术资格评审申报表

姓名：

单位名称：

申报评审学科：

拟评审专业技术资格：

填表日期年月日

江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制

填表说明

1．本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级专业技术资格一式三份，中级专业技术资格一式二份。审批盖章后，本人人事档案、职称档案各存一份。

2．“地区代码”是指各县（区）教育主管部门的代码；“学科代码”指申报评审学科的代码。

3．本表第1页至第8页的内容由本人填写，学校审核；第9页至第11页的有关内容由学校填写。

4．按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。

5．本表用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚。

个人承诺书

本人申报教师系列专业(学科)资格。现承诺本人在表中所填写的内容及所提供的参评材料均是真实准确的。如有任何不实或隐瞒，愿按专业技术资格评审的有关规定接受处理。

承诺人（签字）：

日期：年月日

一、基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

身份证

号码

教龄

取得教师资格

时间及证书号码

参加

工作年月

是否按乡村教师申报

现专业技术资格及

取得时间、批准单位

现任专业技术

职务及聘任时间

班主任

工作年限

现所教年

级与学科

拟评审专业

技术资格

破格

类型

团体中任职情况

参加学术团体及在

社会兼职情况

综合性奖励、处分等情况

荣誉称号、表彰奖励名称

获奖时间

授奖部门

备注

处分：

—1—

二、学习、工作经历

1．学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起）

学历情况

学校

所学专业

学制

学历

学位

毕（肄）业及时间

2．工作经历（教学工作经历）

起止时间

在何单位何部门何岗位工作

从事的主要教学工作

任何职

2—

三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况

起止年月

学习内容

组织单位

学习地点

备注

注：包括教学基本功考试、现代教育技术培训及普通话等级测试等情况

单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见：

审核人签字：_____________

年月日

—3—

四、任现职以来完成教学工作情况

起止年月

任教学校

任教学科

或授课名称

授课对象、

年级及人数

周课时

学年

总课时

成绩、效果

任现职期间平均周课时课时。

审核人签字：____________教育部门盖章

年月日

注：按学年逐年填写。授课对象指普高、初中、小学或幼儿园。

—4—

五、任现职以来教学主要业绩成果

时间

名称或内容提要

在何范围交流

示范、观摩

获奖情况

组织单位

注：含素质教育、教学改革等方面成果、教学观摩课、示范课及优质课比赛、基本功竞赛等情况。

—5—

六、任现职以来承担班主任及其他教育管理工作情况

起止年月

任职班级或担任职务

工作内容

效果、成绩

注：包括担任少先队大队辅导员、教研组长、年级组长、校级中层及以上管理干部等情况。

七、任现职以来组织课外活动和综合实践活动情况

起止年月

课外活动和综合

实践活动内容

参加

人数

一学期活动次数

活动中承担的任务

效果、成绩

八、任现职以来指导青年教师情况

起止年月

对象

人数

项目、课题和形式

效果、成绩

—6—

九、任现职以来教研、科研主要业绩成果

日期

论著（报告、课题）标题

刊物、出版单位

（学术会议）名称

主办（或课题立项）单位

本人承担情况

注：本人承担情况须注明章节、字数，若是课题须注明是主持、参与或独立承担。

单位业务部门对第5页至第7页填写内容的审核意见：

审核人签字：__________