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附件1
编
号
巴中市食品药品从业人员预防性健康体检表
照片
姓名：
性别：
年龄：
民族：
文化程度：
工种：
工龄：
既往病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
内科
心
肝
脾
肺
其它
医生签名:
皮肤科
医生签名：
X线检查
医生签名：
实验室检查（化验单附后）
检查项目
检查结果
检验师签名
大便培养
志贺氏菌
沙门氏菌
肝
功
能
丙氨酸氨基转移酶（转氨酶）
甲肝IgM（转氨酶异常的增查）
戊肝IgM（转氨酶异常的增查）
其他
检
查
结
论
主检医师签名：（公章）
年月日
附件2
巴中市食品药品从业人员
预防性健康检查合格证（式样）
巴中市食品药品从业人员预防性健康检查合格证
照
片
姓名：性别：年龄：
有效期限：年月日
至年月日止
编号：巴（年份）ABCDEFGH－######
发证机构：
备注说明：
1.预防性健康检查合格证的规格为：长8.8cm×宽5.8cm。
2.预防性健康检查合格证必须加盖发证机构印章，并压盖照片下部分。
3.证件编号由各发证机构按照年度发证流水号在证件上编制。
4.《预防性健康检查合格证》的编号规则如下：川（年份）ABCDEF－######；其中（年份）为发证年份数字，如2011年为（2011）；ABCDEFGH为各县市区的区域代码（详见附件3），为各辖区指定的预防性健康检查机构代码，如：01，02，03；######为各预防性健康检查机构发证顺序号，如：巴中市指定的1号预防性健康检查机构发证号511900－000001。
附件3
四川省行政区域代码
地区
区域代号
巴
中
市
市本级
511900
巴州区
511902
通江县
511921
南江县
511922
平昌县
511923
恩阳区
511924
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