药品网络销售企业报告信息、第三方平台备案信息、销售禁止清单.docxVIP

附录A

山西省药品网络销售企业报告信息表

药品网络

销售类型*

□自建类□入驻类□自建+入驻

联系人*

姓名

电话

身份证件类型

证件号

传真

电子邮箱

主体

信息

企业名称*

社会信用代码*

主体业态（可多选）*

□药品上市许可持有人□药品生产企业

□药品批发企业□药品零售企业

药品经营（生产）

许可证编号*

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

经营（生产）地址*

仓库地址*

经营（生产）范围*

法定代表人*

主要负责人*

自建网站信息

网站名称*

网站域名*

网站IP地址*

服务器存放地址*

非经营性互联网信息服务备案编号*

电信业务经营许可证编号

网络客户端

应用程序名称

非经营性互联网信息服务备案编号*

入驻药品网络交易第三方平台信息（批发企业）

第三方平台名称*

三方平台备案编号*

与三方签订合同编号*

入驻店铺名称*

入驻店铺主页链接*

入驻药品网络交易第三方平台信息（零售企业）

第三方平台名称*

三方平台备案编号*

与三方签订合同编号*

入驻店铺名称*

入驻店铺主页链接*

线下门店名称及地址*

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品网络销售活动。

法定代表人（主要负责人）签字：

单位盖章：

年月日

附录B

药品网络销售第三方平台备案信息

联系人*

姓名

电话

身份证件类型

证件号码

传真

电子邮箱

备案主体

信息

企业名称*

住所*

办公场所*

社会信用代码*

互联网药品信息服务

资格证书编号*

法定代表人

姓名*

联系电话*

身份证件类型*

证件号码*

主要负责人

姓名*

联系电话*

身份证件类型*

证件号码*

药品质量安全管理机构负责人

姓名*

联系电话*

身份证件类型*

证件号码*

网站信息

网站名称*

网络客户端

应用程序名

网站域名*

（网站主页面域名）

网站IP地址*

（网站主页面IP地址）

服务器存放地址*

非经营性互联网信息服务备案编号*

电信业务经营许可证编号

附录C

（资料性）

药品网络销售禁止清单

一、政策法规明确禁止销售的药品

疫苗、血液制品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品；医疗机构制剂、中药配方颗粒。

二、其他禁止通过网络零售的药品

（一）注射剂（降糖类药物除外）。

（二）含麻黄碱类复方制剂（不包括含麻黄的中成药）、含麻醉药品口服复方制剂。

（三）《兴奋剂目录》所列的蛋白同化制剂和肽类激素（胰岛素除外）。

（四）地高辛、丙吡胺、奎尼丁、哌唑嗪、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、奎宁、氨茶碱、胆茶碱、异丙肾上腺素；

苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪、水合氯醛、达比加群酯、华法林、替格瑞洛、西洛他唑、扑米酮、碳酸锂、异氟烷、七氟烷、恩氟烷、地氟烷、秋水仙碱；

米非司酮、复方米非司酮、环丙孕酮、卡前列甲酯、雌二醇、米索前列醇、地诺前列酮；

法罗培南、夫西地酸、伏立康唑、利奈唑胺、奈诺沙星、泊沙康唑、头孢地尼、伊曲康唑、左奥硝唑、头孢泊肟酯。

1.中药配方颗粒是指由单味中药饮片经水提、分离、浓缩、干燥、制粒而成的颗粒，须在中医药理论指导下，按照中医临床处方调配后，供患者冲服使用。

2.二（四）所列品种为通用名，限于单方制剂，其中抗菌药不含外用剂型。

3.本清单根据国家局发布的网络销售禁止清单目录及时更新，不再单独修订。