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重点慢性病高危人群主动筛查实施方案

随着社会经济高速发展，工业化、城镇化、人口老龄化程

度逐渐深化和居民生活方式的变化，慢性非传染性疾病（以下简

称“慢性病）对居民健康的影响日趋严重，已成为威胁我市人

民生命和健康的主要公共卫生问题之一。为了提高高血压、糖

尿病的发率，加强重点慢病的管理，根据**精神，特制定本

方案。

一、目的

以社区为单位，对辖区内35岁以上的常住人口进行高血压、

糖尿病的主动筛查，尽早发高血压、糖尿病高危人群和病人,

通过健康教育和早期干预，降低高血压和糖尿病的患病率。

二、筛查对象和高危人群诊断标准

（一）筛查对象

筛查对象是社区所有35岁及以上常住居民（一般人群）。

（二）高危人群判定标准

1、高血压高危人群判定标准

正常高值血压（收缩压120〜139mmHg和/或舒张压80〜

89mmHg）,同时伴有下列一项及以上危险因素者：

⑴男性＞55岁，女性＞65岁;

(2)超重或肥胖(体重指数BMI^24kg/m2和/或腰围男

性N85cm,女性N80cm)；

(3)高血压家族史(一、二级亲属)；

(4)吸烟；

(5)长期过量饮酒(每日饮白酒NlOOm1且每周饮酒N4

次)；

(6)长期膳食高盐(食盐量N1O克/日)；

⑺缺乏体力活动；

⑻血脂异常：胆固醇血5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂

蛋白胆固醇N3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇

1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯^1.70mmol/L(150mg/dl)；

(9)糖调节异常：空腹血糖N.lmmol/L(110mg/dl)或餐后2

小时血糖N7.8mmol/L(140mg/dl)o

2、糖尿病高危人群判定标准

具备下列一项或以上危险因素者，即可判定为糖尿病高危

人群：

(1)有糖调节受损史：糖耐量异常史(负荷后2小时血糖

7.8-11.Immol/L)和/或空腹血糖受损史(空腹血糖.1〜

7.Ommol/L)；

(2)超重、肥胖：体重指数(BMI)A24kg/itf和/或男性腰

围N90cm,女性腰围N85cm；

(3)高血压患者：血压^140/90mmHg或正在接受降压治

疗；

(4)血脂异常:高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)35mg/dl

(0.91mmol/L)和/或甘油三酯(TG)^200mg/dl(2.22mmol/L)

或正在接受调脂治疗；

(5)静坐生活方式；

(6)心脑血管疾病患者；

(7)有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲

属；

(8)有妊娠糖尿病史或巨大儿(出生体重A4kg)分娩

史；

(9)年龄345周岁；

(10)有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史；

(11)体重指数^28kg/m2的多囊卵巢综合症患者；

(12)严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者。

三、内容与方法

对(一年)龄35周岁及以上的社区常住居民，要建立电子

健康档案，动态掌握一般人群健康信息，并组织开展多种形式

的健康教育；

（二）对年龄35周岁及以上的社区常住居民，至少每二年

测量1次血压、血糖，结合高危因素判定标准，进行高血压、

糖尿病筛查，录入《市35周岁及以上社区居民重点慢病筛查登

记表》（附件1）。

（三）对检出的高危人群进行登记造册（附件2、3），并

纳入高危人群管理；利用社区门诊、上门随访等，给予个体化

生活方式的指导，开具“高血压（糖尿病）健康教育处方，进

行危险因素干预（具体内容见《浙江省卫生厅关于印发浙江省高

血压社区综合防治工作规范（试行）的通知》浙卫发〔2009）290

号、《浙江省卫生