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农村老人用药安全调查问卷
敬爱的爷爷奶奶：
您好！首先对您参加此次调查表示衷心的感谢！本调查旨在了解您的用药安全状况。请您根据自己的实际情况，选择合适的选项，或在横线上填写您认为合适的答案。本次调查采取无记名方式，所有回答只用于统计分析。谢谢您的合作！
第一部分：个人基本情况
性别 A男B女【】 年龄【】1.您的文化程度？（）
A文盲或半文盲 B小学 C初中 D高中或中专 E大专或以上2.您的月收入？（）
A.500 B.500-1000 C.1000-1500 D.1500
3您的身体状况如何？（）
A.健康 B.良好 C.无劳动能力 D.不能自理
第二部分：用药安全
1、您家里有常备药品吗？A有 B没有
2、您的药品来源：
A医院 B药店C诊所D朋友赠送E厂家促销F村里的保健站G其他3、您用药时会注意药品的生产日期、保质期吗？
A基本不看 B 有时会看 C经常看
4、您是否会注意吃药时的一些禁忌？（比如饭前或饭后，忌辛辣等）A 不会 B有时会 C都会注意
5、您用药时能否按照医嘱按时按量、从不间断呢？
A不能做到 B偶尔能做到C基本能做到D完全能做到6、您了解药品的副作用吗？
A不了解 B了解一点 C基本了解 D非常了解7、您了解药物的保管知识吗？
A不了解 B了解一点 C基本了解 D非常了解8、您会买广告中的药品吗？
A 经常买 B偶尔会买 C从没买过9、您买过地摊上的所谓的包治百病的药吗？
A没买过 B偶尔会买 C经常买10、您用过偏方药吗？
A用过 B从没用过
11、您对于老人“安全用药”方面有什么意见或建议吗？
非常感谢您的配合！
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