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天津鑫天地贵金属经营有限公司破产清算案
债权申报书
债务人名称
债权申报人名称
债权人地址
基本情
况电话传真邮编
法定代表人住所
户名
开户银行
收款账
户信息账号
注意：1、开户银行请明确到支行一级；2、若你方申报的债权可获得分配，届时管理人会将分配
的货币汇入你方填写的收款账户；3、若收款账户有变动，请及时以书面方式告知管理人。
代理人姓名电话传真
基本情
况联系地址邮编
原始债权孳息债权
申报债权数额￥：
（附债权计算清单）
大写：
是否经法法院执行分
债权是否到期
院（仲裁机配中已受偿
(若到期，填写到期时间)
构）裁决金额
连带债务是否求偿权/
是否有连带债务人
人名称将来求偿权
连带债权是否主张优
是否属连带债权人
人名称先受偿权
申报事实与理由
（请写清楚债权发生的时
间、经过、履行情况，要求
清偿的依据；如有财产担保，
请注明担保标的物、担保金
额及简要说明，可附页）
1、债权有多笔组成的，请在证据中附计算清单；2、提交材料的纸张规格应
备注
为A4纸，书写应使用钢笔或签字笔，或直接打印；
债权申报人（签名或盖章）：法定代表人(签名或盖章):
申报日期：年月日
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