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有限空间作业申请表
作业队
填报日期
主要危险有害因素
中毒□窒息口溺水口爆炸口高处坠落口物体打击□其他口
作业内容
作业起止时间
有限空间种类及情况
新建□老旧口污水口雨水口合流口管道口方沟□其他
井数
管径/尺寸
井深
充满度
作业人员
填报人员
监护人员
安全总监签字
现场负责人签字
主管领导签字
作业开工时间
年月 日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求(签名)
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育 口
2
连续测定的仪器和人员 口
3
测定用仪器准确可靠性 口
4
呼吸器、安全带、绳缆等抢救器具 口
5
通风排气情况 口
6
氧气浓度、有害气体检测结果 口
7
照明设施 口
8
个人防护用品及防毒用具 口
9
通风设备 口
10
其它补充措施：
作业负责人意见(签字)
确认人和结束时间
签字： 年月 日时分
气体检测数据
气体检测人员
时间
硫化氢(ppm)
氧含量(%)
一氧化碳(ppm)
可燃性气体(%1E1)
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